Заявление (Заявление «Заявление о выдаче разрешения на постоянное проживание в Республике Беларусь.»)

Приложение

к Положению о порядке
выдачи иностранным гражданам
и лицам без гражданства разрешений
на постоянное проживание
в Республике Беларусь

Место
для
фото

В _______________________________

(наименование подразделения по гражданству и миграции)

 1. Фамилия

4. Пол
o мужской o женский

2. Если меняли фамилию, перечислите все фамилии, которые имели ранее

5. Дата рождения
_____ __________ _______
 день      месяц            год

3. Собственное имя, отчество (если таковое имеется)/второе имя (при наличии)

6. Место рождения

государство _____________________ область _______________________________
район _________________________ населенный пункт _______________________

7. Гражданство (подданство) государства, по документам которого въехал в Республику Беларусь

8. Иные имеющиеся гражданства (подданства) (при наличии)

9. Вид документа, удостоверяющего личность
o паспорт
o проездной документ
o удостоверение беженца
o другой документ
.....................................................

10. Серия _______ № __________

11. Дата выдачи _____ _______ ____

 день      месяц   год

12. Наименование органа, выдавшего документ

13. Срок действия документа, удостоверяющего личность

день

месяц

год

14. Адрес предполагаемого
места проживания в Республике Беларусь

квартира ________ дом ___________ улица ________________________
населенный пункт _______________ область _______________________
район _______________________ контактный телефон _______________

Для временно пребывающих**

15. Дата въезда в Республику Беларусь
______ __________ 20__ г.

день       месяц

16. Срок действия визы (при наличии)
с ___ _________ 20__ г. по _____ _______ 20__ г.

день    месяц                       день     месяц

17. Срок регистрации (при наличии)
с_____ __________ 20__ г.

день        месяц

по ______ _________ 20__ г.

день         месяц

18. Адрес временного пребывания (регистрации)
в Республике Беларусь

квартира ___________ дом _________________
улица __________________________________
населенный пункт _______________________
область _________________________________
район _______________ телефон ___________

гостиница _______________
населенный пункт _________
телефон _________________

Для временно проживающих***

19. Срок действия разрешения с ______ __________ 20___ г. по ______ _________ 20___ г.

день        месяц                            день          месяц

20. Адрес временного проживания в Республике Беларусь

квартира ___________ дом _________________
улица ___________________________________
населенный пункт _________________________
область__________________________________
район ________________ телефон ____________

гостиница ________________
населенный пункт _________
телефон _________________

21. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства в период пребывания в Республике Беларусь?
o нет o да когда ___________________________________________________________________________
за что ____________________________________________________________________________________

22. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности на территории другого государства?
o нет o да когда __________________________________________________________________________
где _______________________________________________________________________________________
за что _____________________________________________________________________________________

23. Имеете ли Вы отношение к воинской службе?
o да o нет

24. Государство, на территории которого проходила Ваша воинская служба ______________________________________________________________________
род войск ___________________ воинское звание ____________________________
должность и специальность ___________ период воинской службы _____________

25. Принимали ли вы участие в военном конфликте? o да o нет
Были ли Вы жертвой военного конфликта? o да o нет
В случае положительного ответа сообщите подробные сведения: _________________________________
___________________________________________________________________________________________

26. Сведения о близких родственниках (отец, мать, жена и дети (при их наличии)

Степень родства, гражданство

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (второе имя при наличии)

Дата рождения

Место работы,
должность

Адрес места жительства

27. Прилагаемые документы

   28. Мне разъяснены последствия предоставления ложных сведений, документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов, нарушения законодательства о правовом положении иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь.
   До моего сведения также доведен порядок получения (обмена) биометрического вида на жительство, регистрации по месту жительства (пребывания), выезда из Республики Беларусь и въезда в страну после получения разрешения на постоянное проживание в Республике Беларусь.
    Я предупрежден(а) об ответственности за проживание без регистрации по месту жительства или по месту пребывания в случаях, когда регистрация по месту пребывания является обязательной.
    Я принимаю на себя обязательства соблюдать Конституцию Республики Беларусь, законы и уважать государственные символы и национальные традиции Республики Беларусь

29. Личная подпись заявителя или законного представителя несовершеннолетнего

Дата _____ _________ ______

день        месяц     год

30. Подпись сотрудника, принявшего документы

Дата _____ __________ _____

день       месяц        год

31. Служебные отметки