Журнал (Журнал «Журнал учета выдачи справок о работе участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий в зонах радиоактивного загрязнения.»)

Приложение 2

к постановлению
Министерства
по чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь

02.12.2011 № 63

№ п/п

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Место жительства (место пребывания)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя (вид, серия и номер, дата выдачи, орган, выдавший документ), а также реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя гражданина в случае выдачи справки законному представителю

Перечень документов, на основании которых выдается справка

Номер справки

Дата выдачи либо дата и номер почтового документа

1

2

3

4

5

6

7