Согласие (Согласие «Согласие опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя на международное усыновление (удочерение) ребенка, на передачу ребенка в семью опекуна, попечителя, при установлении международных опеки, попечительства.»)

Приложение 21 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20 (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 20.07.2012 № 81)

 

Форма

Согласие опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя на международное усыновление (удочерение) ребенка, на передачу ребенка в семью опекуна, попечителя, при установлении международных опеки, попечительства

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

проживающий по адресу: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 129 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, являясь опекуном, попечителем, приемным родителем, родителем-воспитателем (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________________________

ребенка, дата его рождения)

на основании решения от _______________________________________________________

(указать дату, номер и орган, принявший решение об установлении

______________________________________________________________________________

опеки, попечительства, о создании приемной семьи, детского дома семейного типа)

______________________________________________________________________________

и исходя из интересов ребенка даю согласие на _____________________________________

(международное усыновление

______________________________________________________________________________

(удочерение), установление международных опеки, попечительства)

Мне неизвестны обстоятельства, препятствующие __________________________________

(международному усыновлению

______________________________________________________________________________

(удочерению), установлению международных опеки, попечительства)

Согласие дано в присутствии _______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если

______________________________________________________________________________

таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)

_________________________________________________________

(подпись опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)

_________________________________________________________

(подписи должностных лиц)

М.П.

«__» _______________ 20__ г.