 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке и условиях назначения, |
Форма
В ________________________________________________
(наименование районного, городского исполнительного комитета)
от ________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
__________________________________________________,
имеется) гражданина)
зарегистрированного по месту жительства: _____________
__________________________________________________,
месту пребывания: __________________________________
_________________________________________________,
_________________________________________________,
(e-mail, телефон)
данные документа, удостоверяющего личность:
__________________________________________________
(вид документа, идентификационный номер, а в случае отсутствия
__________________________________________________
такого номера – серия (при наличии), номер и дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном распоряжении средствами семейного капитала
1. Прошу предоставить право на досрочное распоряжение средствами семейного капитала, назначенного ________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
_____________________________________________________________________________
(если таковое имеется), дата рождения, идентификационный номер (при наличии)
_____________________________________________________________________________
члена семьи, которому назначен семейный капитал)
(решение о назначении семейного капитала от ___ _____________ 20__ г. № ________ принято _____________________________________________________________________
(наименование сельского, поселкового, районного, городского
___________________________________________________________________________),
исполнительного комитета, принявшего решение о назначении семейного капитала)
для их досрочного использования в отношении ____________________________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), дата рождения, идентификационный номер (при наличии)
_____________________________________________________________________________
члена (членов) семьи, в отношении которого (которых) подается настоящее заявление)
по следующему направлению (направлениям):
1.1. на улучшение жилищных условий – заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала:
на возведение, реконструкцию одноквартирного жилого дома, квартиры в многоквартирном или блокированном жилом доме;
на приобретение одноквартирного жилого дома, квартиры в многоквартирном или блокированном жилом доме, доли (долей) в праве собственности на них;
на возврат (погашение) кредита, предоставленного на возведение, реконструкцию, приобретение одноквартирного жилого дома, квартиры в многоквартирном или блокированном жилом доме, приобретение доли (долей) в праве собственности на них (в том числе на основании договоров о переводе долга, о приеме задолженности по таким кредитам, о рефинансировании таких кредитов), и уплату процентов за пользование этим кредитом;
на возврат (погашение) займа организации, предоставленного на возведение, реконструкцию, приобретение одноквартирного жилого дома, квартиры в многоквартирном или блокированном жилом доме, приобретение доли (долей) в праве собственности на них, и уплату процентов за пользование этим займом ____________________________________________________________________________,
(нужное указать)
находящегося (находящейся) по адресу: __________________________________________
(указывается адрес одноквартирного
____________________________________________________________________________.
жилого дома, квартиры в многоквартирном или блокированном жилом доме)
Информирую, что член (члены) семьи, в отношении которого (которых) подается настоящее заявление:
на учете нуждающихся в улучшении жилищных условий _______________________
(указывается: состоит (состоят)
_____________________________________________________________________________
или не состоит (не состоят) на дату подачи настоящего заявления либо состоял (состояли)
_____________________________________________________________________________
или не состоял (не состояли) на дату заключения кредитного договора, договора займа)
лично либо в составе семьи в ____________________________________________________
(наименование сельского, поселкового,
____________________________________________________________________________;
районного, городского исполнительного комитета или наименование и адрес организации по месту
работы (службы), в котором (которой) член (члены) семьи состоит (состоят) на учете нуждающихся
в улучшении жилищных условий на дату подачи настоящего заявления либо состоял (состояли)
на таком учете на дату заключения кредитного договора, договора займа)
у него (них), включая всех членов семьи, учитываемых в составе семьи при определении права на досрочное распоряжение средствами семейного капитала, _____________________________________________________________________________
(указывается: имеются (не имеются) на дату подачи настоящего
_____________________________________________________________________________
заявления либо имелись (не имелись) на дату заключения кредитного договора, договора займа)
в собственности жилые помещения (общая площадь жилых помещений, приходящаяся на долю в праве общей собственности на жилые помещения), в том числе расположенные в иных населенных пунктах Республики Беларусь, общая площадь которых 15 кв. метров (в г. Минске – 10 кв. метров) и более на одного человека (за исключением общей площади жилых помещений, признанных не соответствующими установленным для проживания санитарным и техническим требованиям).
Подтверждаю, что ________________________________________________________
(указывается: одноквартирный или блокированный)
жилой дом не введен в эксплуатацию и не начата процедура изъятия земельного участка □ да, □ нет (заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на возведение одноквартирного жилого дома, квартиры в блокированном жилом доме).
Размер доли (долей) в праве собственности на жилое помещение:
находящейся в собственности на дату подачи настоящего заявления либо находившейся в собственности на дату заключения кредитного договора, договора займа, предоставленных на приобретение оставшейся доли (долей) _________________________
____________________________________________________________________________;
приобретаемой в собственность оставшейся доли (долей) либо приобретенной в собственность этой оставшейся доли (долей) с использованием кредита, займа организации _________________________________________________________________
(заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на приобретение доли (долей) в праве собственности на жилое помещение (за исключением жилого помещения, возведение которого осуществлялось по государственному заказу), на возврат (погашение) кредитов, займов организаций, предоставленных на указанные цели (в том числе на основании договоров о переводе долга, о приеме задолженности по таким кредитам, о рефинансировании таких кредитов), и уплату процентов за пользование этими кредитами, займами).
Сообщаю следующие сведения о кредите, займе:
____________________________________________________________________________;
(указываются дата и номер кредитного договора, договора займа по предоставлению кредита, займа на возведение, реконструкцию, приобретение жилого помещения, приобретение доли (долей)
в праве собственности на него, а также организация, с которой заключен такой договор)
_____________________________________________________________________________
(указываются дата и номер договора о переводе долга, о приеме задолженности по указанному кредиту, о рефинансировании указанного кредита, а также организация, с которой заключен такой договор)
(заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на возврат (погашение) кредитов, займов организаций, предоставленных на возведение, реконструкцию, приобретение жилого помещения, приобретение доли (долей) в праве собственности на него (в том числе на основании договоров о переводе долга, о приеме задолженности по таким кредитам, о рефинансировании таких кредитов), и уплату процентов за пользование этими кредитами, займами).
Рыночная стоимость ____________________________________ белорусских рублей; цена, указанная в предварительном договоре купли-продажи, ________________________
__________________ белорусских рублей; по предварительной устной договоренности собственник (собственники) жилого помещения, доли (долей) в праве собственности на него _________________________________________________________ с проведением
(указывается: согласен (согласны) или не согласен (не согласны)
обследования состояния жилого помещения (части жилого помещения), которое (доля (доли) в праве собственности на которое) приобретается с использованием средств семейного капитала, на соответствие (несоответствие) установленным для проживания санитарным и техническим требованиям (заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на приобретение жилого помещения, доли (долей) в праве собственности на него (за исключением жилого помещения, возведение которого осуществлялось по государственному заказу);
1.2. на получение образования – заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на получение на платной основе общего высшего образования, специального высшего образования или среднего специального образования в государственном учреждении образования Республики Беларусь, учреждении высшего или среднего специального образования потребительской кооперации Республики Беларусь, учреждении высшего образования Федерации профсоюзов Беларуси _________________________________________________________.
(нужное указать)
Наименование учреждения образования _____________________________________
____________________________________________________________________________,
срок обучения ______________________________________ в соответствии с договором о подготовке специалиста с высшим образованием, специалиста (рабочего) со средним специальным образованием на платной основе от __ _____________ 20__ г. № _________ и (или) справкой о том, что гражданин является обучающимся, от __ ____________ 20__ г. № ___________;
1.3. на получение платных медицинских услуг – заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала:
на предоставление для медицинского применения иных медицинских изделий вместо включенных в Республиканский формуляр медицинских изделий при выполнении сложных и высокотехнологичных вмешательств в кардиохирургии, нейрохирургии, онкологии, ортопедии;
на предоставление для медицинского применения лекарственных средств, за исключением тех, которыми граждане обеспечиваются за счет средств республиканского и (или) местных бюджетов в соответствии с законодательством о здравоохранении;
на стоматологические услуги (протезирование зубов, дентальная имплантация с последующим протезированием, ортодонтическая коррекция прикуса) _______________
(указывается
_____________________________________________________________________________
вид платной медицинской услуги)
_____________________________________________________________________________
в соответствии с заключением врачебного консилиума (в случае нуждаемости в предоставлении медицинских изделий и (или) лекарственных средств) либо врачебно-консультационной комиссии (в случае нуждаемости в получении стоматологических услуг) государственной организации здравоохранения о нуждаемости в получении платных медицинских услуг от ___ ______________ 20__ г. № ________, срок действия до ___ ____________ 20__ г.
На получение указанных медицинских услуг заключен предварительный договор возмездного оказания услуг с ___________________________________________________
(указывается наименование государственной организации
_____________________________________________________________________________
здравоохранения, с которой заключен предварительный договор возмездного оказания услуг)
на сумму _________________________________________________________ белорусских
(указывается сумма согласно предварительному договору
возмездного оказания услуг)
рублей;
1.4. на приобретение товаров, предназначенных для социальной реабилитации и интеграции инвалидов в общество, – заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на приобретение указанных товаров членом (членами) семьи либо члену (членам) семьи, которые являются инвалидами, в том числе детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет, с нарушениями зрения, опорно-двигательного аппарата ________________________________________________________
(нужное указать)
____________________________________________________________________________.
Наименование приобретаемого товара (товаров) _______________________________
____________________________________________________________________________,
срок установления инвалидности ________________________________________________.
2. Сообщаю следующее:
на дату подачи настоящего заявления ни один из детей, учтенных в составе семьи при назначении семейного капитала или родившихся (усыновленных, удочеренных) позднее, не признан находящимся в социально опасном положении, не отобран по решению суда, органа опеки и попечительства, комиссии по делам несовершеннолетних районных, городских исполнительных комитетов, местных администраций районов в городе, и я не лишена (не лишен) в отношении ни одного из этих детей родительских прав (не принято решение суда об отмене усыновления, удочерения) __________________________________________________________________
(указывается: подтверждаю или не подтверждаю)
(заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала родителя (усыновителя, удочерителя), которому назначен семейный капитал);
после назначения семейного капитала счет по учету вклада (депозита) «Семейный капитал» в подразделении ОАО «АСБ Беларусбанк» _______________________________;
(указывается: открыт или не открывался)
доли семейного капитала для досрочного распоряжения средствами семейного капитала членам семьи ________________________________________________________.
(указывается: выделены ранее или ранее не выделялись)
3. Настоящий пункт заполняется в следующих случаях:
при обращении за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на возведение, реконструкцию или приобретение жилого помещения, приобретение доли (долей) в праве собственности на него;
для выделения долей семейного капитала (если доли семейного капитала членам семьи ранее не выделялись) – в случаях, когда гражданин, которому назначен семейный капитал, не учитывается в составе семьи на дату подачи заявления о досрочном распоряжении средствами семейного капитала, а также в случаях, когда обращение такого гражданина невозможно в связи с объявлением его розыска, признанием недееспособным (ограниченно дееспособным), наличием заболевания, при котором он находится в бессознательном состоянии, исключающем возможность понимать значение своих действий или руководить ими).
Указываются все члены семьи, в том числе дети, рожденные (усыновленные, удочеренные), возвращенные в семью (в связи с их отобранием без лишения родительских прав или восстановлением в родительских правах) после назначения семейного капитала.
Сообщаю известные мне сведения о составе семьи на дату подачи настоящего заявления:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Степень родства |
Число, месяц, год рождения |
Идентификационный номер (при наличии) |
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
4. Настоящий пункт заполняется в случае обращения за досрочным распоряжением средствами семейного капитала на возведение, реконструкцию, приобретение жилого помещения, приобретение доли (долей) в праве собственности на него.
Согласие на снятие с учета нуждающихся в улучшении жилищных условий после государственной регистрации права собственности на жилое помещение, долю (доли) в праве собственности на него подтверждают (гражданин, в отношении которого подано настоящее заявление, а также члены его семьи):
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Степень родства |
Число, месяц, год рождения |
Идентифи- |
Наименование государственного органа (организации), в котором (которой) член семьи состоит на учете нуждающихся в улучшении жилищных условий |
Подпись о согласии на снятие с учета нуждающихся в улучшении жилищных условий |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________
…
6. Об ответственности за представление документов с заведомо недостоверными сведениями, непредставление сведений и (или) документов о наступлении обстоятельств, влияющих на досрочное распоряжение средствами семейного капитала, предупреждена(ен) ___________________.
(подпись)
7. Мне известно, что решение о досрочном распоряжении (отказе в досрочном распоряжении) средствами семейного капитала принимается в месячный срок со дня подачи настоящего заявления. Копия решения (выписка из решения) выдается после его принятия при моем личном обращении или через моего представителя. Копия решения (выписка из решения) также может быть выдана другому (другим) члену (членам) семьи по его (их) требованию ________________.
(подпись)
О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу уведомить меня посредством _________________________________________________________________.
(указываются вид связи (почтовая или иная связь), адрес
и иные сведения при необходимости)
|
___ ______________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия гражданина) |
Документы приняты
___ ______________ 20__ г.
|
№ ________________ |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия работника, принявшего заявление) |