Заявление (Заявление «Заявление о возврате страхового взноса (его части) по досрочно прекращенному договору внутреннего страхования.»)

Форма

__________________________________________

(наименование страховой организации)

__________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (при его наличии)

__________________________________________

или наименование и место жительства

__________________________________________

(пребывания, нахождения) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возвратить страховой взнос (его часть) по досрочно прекращенному договору внутреннего страхования (договору внутреннего страхования, заключенному в электронном виде*, договору комплексного внутреннего страхования, договору союзного страхования*, договору пограничного страхования, договору международного страхования) (ненужное зачеркнуть), заключенному __ _________ ____ г., серия ______ № ____________ ______________________________________________________________,