Наряд (Наряд «Наряд-допуск на выполнение работ с повышенной опасностью.»)

Приложение к Правилам по охране труда

 

Форма

НАРЯД-ДОПУСК № ________
на выполнение работ с повышенной опасностью

Выдан ___ ______________ 20___ г.

 

Действителен до ___ ______________ 20___ г.

 

1. Руководителю работ ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность служащего)

_____________________________________________________________________________

на выполнение работ __________________________________________________________

(наименование работ, место и условия выполнения)

_____________________________________________________________________________

2. Место проведения работ _________________________________________________

(цех №, наименование установки,

_____________________________________________________________________________

отделения, участка, площадки, корпус №, наименование помещения,

_____________________________________________________________________________

сооружения, оборудования, другое)

3. Лицо (лица), ответственное (ответственные) за подготовку работ _______________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

инициалы, должность служащего)

4. Вредные и (или) опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Анализ воздушной среды перед началом и в период производства работ¹:

 

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Определяемые компоненты (вещества)	Допустимая концентрация	Результаты анализа	Должность служащего (профессия рабочего), фамилия, инициалы и подпись лица, проводившего анализ
1	2	3	4	5	6

 

6. До начала выполнения работ необходимо выполнить следующие подготовительные мероприятия²:

 

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Лицо, ответственное за подготовку работ (фамилия, инициалы, подпись)
1	2	3	4

 

Начало работ ______ ч _____ мин ______________ 20____ г.

Окончание работ ______ ч _____ мин ______________ 20____ г.

 

Руководитель работ	_________	_____________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

 

7. В процессе выполнения работ необходимо выполнить следующие мероприятия³:

 

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Руководитель работ (фамилия, инициалы, подпись)
1	2	3	4

 

8. Состав исполнителей работ:

 

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Профессия рабочего (должность служащего), квалификационный разряд, группа по электробезопасности (если требуется)	С условиями работы ознакомил, целевой инструктаж по охране труда провел (должность служащего, фамилия, инициалы, подпись), дата, время	С условиями работ ознакомлен, целевой инструктаж по охране труда получил (подпись), дата, время
1	2	3	4

 

Наряд-допуск выдал ______________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя

_____________________________________________________________________________

организации – должность служащего, фамилия, собственное имя, отчество

_____________________________________________________________________________

(если таковое имеется), подпись)

Наряд-допуск принял _____________________________________________________

(должность служащего, фамилия, собственное

_____________________________________________________________________________

имя, отчество (если таковое имеется), подпись)

9. Разрешение на право производства ремонтных, строительных и земляных работ в охранной зоне имеется _______________________________________________________

(наименование организации,

_____________________________________________________________________________

выдавшей разрешение)

10. Рабочие места и условия труда проверены. Подготовительные мероприятия, указанные в пункте 6 наряда-допуска, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________________________________________________

(должность, фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), подпись, дата)

11. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего

_____________________________________________________________________________

наряд-допуск)

12. Изменения в составе исполнителей работ

 

Дата	Выведен из состава исполнителей работ (бригады) должность служащего (профессия рабочего), фамилия и инициалы	Введен в состав исполнителей работ (бригады) должность служащего (профессия рабочего), фамилия и инициалы	С условиями работы ознакомил, целевой инструктаж по охране труда провел должность служащего, фамилия, инициалы, подпись, дата, время	С условиями работ ознакомлен, целевой инструктаж по охране труда получил должность служащего (профессия рабочего), фамилия, инициалы, подпись, дата, время
1	2	3	4	5

 

13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Работающие выведены. Наряд-допуск закрыт.

 

Руководитель работ ___________________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), подпись, дата)

 

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), подпись, дата)

 

Примечания:

1. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд-допуск, второй – у руководителя работ). Третий экземпляр выдается уполномоченному должностному лицу организации, на территории которой производятся работы, если иное не предусмотрено техническими нормативными правовыми актами, являющимися в соответствии с законодательными актами и постановлениями Правительства Республики Беларусь обязательными для соблюдения.

2. К наряду-допуску при необходимости прилагаются эскизы защитных устройств и приспособлений, схемы расстановки постов оцепления, установки знаков и плакатов безопасности.

 

______________________________

¹ Заполняется при необходимости проведения анализа воздушной среды.

² Определяются организационные и технические мероприятия, необходимые средства защиты.

³ Указываются мероприятия, обеспечивающие безопасное производство работ.