Справка (Справка «Справка о работе, военной службе или службе на эксплуатации Чернобыльской АЭС, в зоне эвакуации (отчуждения), зоне первоочередного отселения, зоне последующего отселения и на территориях, равнозначных им по уровню радиоактивного загрязнения в результате других радиационных аварий.»)

Форма

Реквизиты бланка

(угловой штамп организации)

СПРАВКА
о работе, военной службе или службе на эксплуатации Чернобыльской АЭС, в зоне эвакуации (отчуждения), зоне первоочередного отселения, зоне последующего отселения и на территориях, равнозначных им по уровню радиоактивного загрязнения в результате других радиационных аварий

Дана в том, что ___________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)