Справка (Справка «Справка об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения.»)

Приложение 6 к постановлению Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь 26.04.2013 № 14 (в редакции постановления Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь 28.03.2014 № 16)

 

Форма

 

Штамп инспекции Министерства по налогам и сборам

Республики Беларусь*

(Stamp of the Inspectorate of the Ministry of Taxes
and Duties of the Republic of Belarus)

СПРАВКА № ___
об уплате (удержании) подоходного налога с физических лиц в целях избежания двойного налогообложения

CERTIFICATE
of payment (withholding) of Income Tax on Individuals for the purpose of avoiding double taxation

Инспекция Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по

Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of

_____________________________________________________________________________

(наименование района, города, района в городе)

(district, town/city, district of a city)

подтверждает факт уплаты (удержания) подоходного налога с физических лиц за

hereby certifies that Income Tax on Individuals has been paid for

_____________________________________________________________________________

(период уплаты (удержания)

(period of payment (withholding)

в размере ____________________________________________________________________

in the amount of

(сумма цифрами) (in figures)

взимаемого в соответствии с ___________________________________________________

levied in accordance with

(точная (до абзаца) норма Налогового кодекса (the precise paragraph of the Tax Code

_____________________________________________________________________________

Республики Беларусь либо точная (до абзаца) норма, дата подписания и название
of the Republic of Belarus or the precise paragraph of the Double Taxation Agreement

_____________________________________________________________________________

международного договора Республики Беларусь)
(Convention) of the Republic of Belarus, its full title and date of signing)

по ставке (ставкам) __________________________________ процентов от налоговой базы

at the rate of

per cent of the tax base

_____________________________________________________________________________

(размер налоговой базы)
(the amount of the tax base)

определенной из общей суммы дохода ____________________________________________

defined for the gross income

(вид и сумма дохода) (type of income and its amount)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)**;
(surname, first name, patronymic name (if available);

_____________________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер (при их наличии);
type of identification document, its series and number (if available);

_____________________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи; адрес места жительства; УНП*** (при его наличии)
issued by, date of issue; residence address; TIN*** (if available)

Наименование, адрес места жительства (места нахождения), УНП*** лица, удержавшего налог

Name, residence address, TIN*** of the taxpayer that withheld the tax

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

Должностное лицо инспекции Министерства по налогам и сборам Республики Беларусь по Tax official of the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties of the Republic of Belarus of
___________________________________
(наименование района, города, района в городе) (district, town/city, district of a city)
(управления (отдела) по работе
с плательщиками по****
(of a department (unit) of work
with taxpayers of
___________________________________)	_______________	_________________________
(наименование района) (district)	(подпись) (signature)	(инициалы, фамилия) (name)
	Печать* (Stamp)

 

Дата
Date	(число) (day)	(месяц) (month)	(год) (year)

 

______________________________

* Проставляется при оформлении справки на бумажном носителе/To be set when issuing a certificate on paper.

** Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на иностранном языке буквами латинского алфавита заполняются согласно данным представляемого вместе с заявлением паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, либо их копии (при наличии в нем (ней) такой информации).

*** Учетный номер плательщика/Taxpayer Identification Number.

**** Указывается при наличии в инспекции Министерства по налогам и сборам управлений (отделов) по работе с плательщиками по соответствующему району/To be indicated if the Inspectorate of the Ministry of Taxes and Duties has departments (units) of work with taxpayers of relevant district.