 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 13.03.2012 № 38 |
Форма
АКТ
обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)
от ___ ______________ 20__ г.
Обследование проведено комиссией в составе: ________________________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц, проводивших обследование)
______________________________________________________________________________
Цель обследования (нужное подчеркнуть): установление факта совместного, раздельного ведения хозяйства; наличия трудной жизненной ситуации; другая ______________________________________________________________________________
(указать иную цель обследования)
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата, месяц, год рождения заявителя: ___________________________________________________________
Обследование проведено по адресу: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заявитель по данному адресу (нужное подчеркнуть): зарегистрирован (постоянно, временно), не имеет регистрации.
Установлено, что совместно с заявителем по данному адресу проживают:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина |
Дата, месяц, год рождения гражданина* |
Родственные отношения с заявителем* |
Место работы (учебы)* |
По данному адресу указанное лицо зарегистрировано (постоянно, временно), не имеет регистрации (нужное указать)* |
|
|
|
|
|
|
______________________________
*В обязательном порядке заполняется в случае расхождения со сведениями, указанными заявителем в заявлении на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.
Численность совместно проживающих на дату проведения обследования по данному адресу, человек _______________________________________________________________
Со слов заявителя, он (она) ведет совместное хозяйство с:
_____________________________________________________________________________
(указать фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)
_____________________________________________________________________________
В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о совместном, раздельном ведении хозяйства заявителя и _________________________________________
(указать фамилии,
______________________________________________________________________________
собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(перечислить факты)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о наличии, отсутствии трудной жизненной ситуации: _________________________________________
(перечислить факты)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Другие выявленные в ходе обследования факты: _______________________________
______________________________________________________________________________
Наличие (отсутствие) родственников (иных лиц), обязанных по закону заботиться и оказывать помощь заявителю (членам его семьи), в том числе проживающих отдельно: ______________________________________________________________________________
(указать фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
______________________________________________________________________________
родственные отношения, место проживания)
Получает (уплачивает) заявитель (член его семьи) алименты _____________________
(на детей, на содержание
______________________________________________________________________________
нетрудоспособных родителей и других лиц)
Жилищные условия (нужное подчеркнуть): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие.
Проживает в (нужное подчеркнуть или указать): жилом помещении частного жилищного фонда, государственного жилищного фонда, специального служебного жилищного фонда, доме (деревянном, кирпичном, блочном), квартире, общежитии, другое ___________________ общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь ______ кв. метров, количество жилых комнат _______ отопление (печное, паровое, центральное); водоснабжение (водопровод, холодная (горячая) вода) _____________ коммунальные удобства __________
Условия для детей (нужное подчеркнуть или указать): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие (отдельная комната, детский уголок, отдельная постель, письменный стол, шкаф для одежды, библиотека), иные _____________________________
______________________________________________________________________________
Сдают ли члены семьи (заявитель) по договору найма жилое помещение частного жилищного фонда или договору поднайма жилое помещение государственного жилищного фонда _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сведения об имуществе (нужное подчеркнуть или указать): гараж, иные строения ______________________________________________________________________________
Сведения о земельном участке (нужное подчеркнуть или указать): не обрабатывается, обрабатывается, иные сведения ___________________________________
Наличие подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть или указать): крупный рогатый скот, лошадь, свинья, овца, коза, кролик, птица _____________________________________
(количество)
______________________________________________________________________________
иное _________________________________________________________________________
Сведения о транспортных средствах (нужное указать): __________________________
(марка автомобиля
______________________________________________________________________________
или иного транспортного средства, год выпуска, год приобретения, иные сведения)
Дополнительные сведения: _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Заключение лиц, проводивших обследование: _________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших обследование (не менее трех):
|
________________________ |
|
_________________________ |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
________________________ |
|
_________________________ |
|
________________________ |
|
_________________________ |
|
Заявитель __________________ |
|
_________________________ |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
Дата составления акта __ ____________ 20__ г.