Заявление (Заявление «Заявление о государственной регистрации изменений, вносимых в свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.»)

Приложение 4 к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь 27.01.2009 № 8 (в редакции постановления Министерства юстиции Республики Беларусь 05.04.2013 № 49)

 

Форма

 

____________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации изменений, вносимых в свидетельство
о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Прошу произвести государственную регистрацию изменений, вносимых в свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________

(согласно свидетельству о государственной регистрации индивидуального предпринимателя –

______________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)*)

зарегистрированного ___________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, дата государственной

______________________________________________________________________________

регистрации, номер решения (при наличии), регистрационный номер)

по месту жительства ___________________________________________________________

(согласно свидетельству о государственной регистрации

______________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя – почтовый индекс, область, район, населенный пункт,

______________________________________________________________________________

вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети, дом,

______________________________________________________________________________

корпус, квартира (комната))

 

1. Характер вносимых изменений:		Да	Нет
1.1. в связи с изменением фамилии:
фамилия
1.2. в связи с изменением собственного имени:
собственное имя
1.3. в связи с изменением отчества (если таковое имеется):
отчество (если таковое имеется):
1.4. в связи с изменением места жительства**:
Почтовый индекс
Область
Район
Сельский Совет
Населенный пункт
Вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети
Номер дома		Корпус
Вид (квартира, комната, частный дом) и номер помещения (для вида помещения «частный дом» не указывается)
2. Информирую, что основным видом экономической деятельности*** является:		Код ОКЭД	Наименование
3. Информирую о контактной информации:
Контактные телефоны:
Код		Номер
Код		Номер
Электронный адрес (www, e-mail)
4. Информирую о данных документа, удостоверяющего личность:
Вид документа, удостоверяющего личность****
Серия (при наличии) и номер
5. Информирую о дополнительных сведениях:		Да	Нет
работаю по трудовому договору
получаю пенсию
имею право на пособие по уходу за ребенком в возрасте до трех лет
обучаюсь (в дневной форме получения образования в учреждении профессионально-технического, среднего специального, высшего образования)
номер страхового свидетельства социального государственного страхования (указать при наличии)

 

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении о государственной регистрации, достоверны, а также то, что в соответствии с частью первой и абзацем третьим части четвертой пункта 26 Положения о государственной регистрации субъектов хозяйствования:

индивидуальный предприниматель несет ответственность за достоверность сведений, указанных в заявлении о государственной регистрации;

государственная регистрация изменений, вносимых в свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, которая осуществлена на основании заведомо ложных сведений, представленных в регистрирующий орган, может быть признана недействительной по решению суда, рассматривающего экономические дела.

 

_________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))*

_____________________

(подпись)*****

_________________

(дата)

 

______________________________

*Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

** Место жительства указывается в соответствии с данными регистрационного учета.

*** Указывается вид экономической деятельности, предполагаемый к осуществлению в качестве основного, в том числе в соответствии с перечнем видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве индивидуального предпринимателя, определяемым Советом Министров Республики Беларусь в соответствии с абзацем вторым части второй пункта 1 статьи 22 Гражданского кодекса Республики Беларусь. В случае указания вида экономической деятельности в соответствии с общегосударственным классификатором Республики Беларусь ОКРБ 005-2011 «Виды экономической деятельности», утвержденным постановлением Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 5 декабря 2011 г. № 85, код вида деятельности указывается на уровне пяти знаков.

**** Указывается один из документов, удостоверяющих личность: паспорт гражданина Республики Беларусь, вид на жительство в Республике Беларусь, идентификационная карта гражданина Республики Беларусь, биометрический вид на жительство в Республике Беларусь иностранного гражданина, биометрический вид на жительство в Республике Беларусь лица без гражданства.

***** Заявление подписывается в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа (нотариуса – в случае представления документов в регистрирующий орган нотариусом) индивидуальным предпринимателем либо подлинность подписи индивидуального предпринимателя должна быть засвидетельствована нотариально.