Сообщение (Сообщение «Сообщение об утрате (нахождении, уничтожении, несдаче) проездного документа. Форма 11-ВВ (ПВ) иг, лбг.»)

Приложение 19 к Инструкции о порядке организации работы по выдаче, учету, обмену, признанию недействительным, изъятию, хранению, уничтожению проездного документа Республики Беларусь, формах вносимых в него отметок и порядке их внесения и аннулирования

 

Форма 11-ВВ (ПВ) иг, лбг

СООБЩЕНИЕ
об утрате (нахождении, уничтожении, несдаче) проездного документа

Штамп органа внутренних дел Исходящий номер ___________ Дата _______________________

Кому _______________________ ____________________________

 

Идентификационный номер _____________________________________________________

Фамилия ___________________________ Собственное имя __________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _________________________________

Место постоянного жительства __________________________________________________

(указывается адрес места жительства

______________________________________________________________________________

или последний имевшийся адрес места жительства)

______________________________________________________________________________

Проездной документ: серия _______ № ______________________

выдан ________________________________________________________________________

(указать причину направления справки:

______________________________________________________________________________

(проездной документ утрачен, найден, уничтожен, не сдан в связи со смертью, осуждением,

______________________________________________________________________________

приобретением гражданства Республики Беларусь, выездом

______________________________________________________________________________

на постоянное проживание из Республики Беларусь, аннулированием

______________________________________________________________________________

разрешения на постоянное проживание в Республике Беларусь)

 

Начальник органа внутренних дел ________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

«__» _____________ ____ г.