Справка (Справка «Справка. Форма 6-ВВ (ПВ) иг, лбг.»)

Приложение 18 к Инструкции об организации работы с проездными документами Республики Беларусь

 

Форма 6-ВВ (ПВ) иг, лбг

СПРАВКА

Гражданин(ка) _________________________________ обратился(ась) с заявлением об утрате (хищении) проездного документа и сообщил(а) о себе следующие данные:

Фамилия ______________________ Собственное имя _______________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Идентификационный № ___________Число, месяц и год рождения ___________________

Место рождения _______________________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Место постоянного жительства __________________________________________________

(если не зарегистрирован(а), то указать адрес фактического

______________________________________________________________________________

проживания, а также адрес прежнего места жительства, где был(а) зарегистрирован(а)

Где и кем работает _____________________________________________________________

(если не работает, указать последнее место работы)

Где и при каких обстоятельствах утрачен (похищен) проездной документ ______________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Сведения об утраченном (похищенном) проездном документе: серия ____ № __________

выдан ________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

Сведения о проездном документе, выданном взамен утраченного:

серия ___ № ______ выдан ______________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа внутренних дел)

Подпись, инициалы, фамилия сотрудника,

составившего справку __________________________________________________________

«___» _______________ 20__ г.

 

Оборотная сторона

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проверкой по заявлению иностранца ______________________ установлено, что ему

(ей) __________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

«___» __________ ___ г. был выдан проездной документ серии ______ № _______ с записью в нем следующих сведений о владельце __________________________________

(фамилия, собственное имя,

______________________________________________________________________________

отчество (при наличии), идентификационный номер,

______________________________________________________________________________

число, месяц и год рождения, место рождения)

Тождественность лиц, изображенных на фотографии заявителя и фотографии, наклеенной на заявлении формы 1-ВВ (ПВ) иг, лбг или в виде на жительство, подтверждена.

ПОЛАГАЮ

Выдать гражданину ___________ проездной документ взамен утраченного (похищенного).

Начальник ____________________________________________________________________

(наименование подразделения по гражданству и миграции)

«___» _________ ____ г. ____________________________

(подпись)

УТВЕРЖДАЮ

 

Начальник _______________________________	________________________________
(наименование органа внутренних дел)	(подпись, инициалы, фамилия)

 

«__» ____________ ____ г.

 

Выдан проездной документ серии ______ № ________________