Заявление (Заявление «Заявление с просьбой выдать проездной документ Республики Беларусь взамен утраченного/похищенного.»)

Приложение 16 к Инструкции об организации работы с проездными документами Республики Беларусь

 

	Начальнику ________________________________________
	(название подразделения по гражданству и миграции)
	___________________________________________________
	(фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), год рождения,
	___________________________________________________
	место жительства заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне проездной документ Республики Беларусь взамен утраченного/похищенного (нужное подчеркнуть).

Проездной документ был утрачен/похищен (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах: _______________________________________________________________

(подробное описание обстоятельств утраты (хищения)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

При обнаружении проездного документа обязуюсь незамедлительно сдать его в подразделение по гражданству и миграции ________________________ для уничтожения.

(наименование подразделения)

Я уведомлен, что с подачей настоящего заявления утраченный (похищенный) проездной документ является недействительным и больше не может мной использоваться.

Подпись заявителя _____________________________

«___» _____________ 20__ г.