Заявление (Заявление «Заявление о регистрации смерти.»)

Приложение 15

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)

Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

_______________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________

документ, удостоверяющий личность _______

_______________________________________

серия _______ № __________________

выдан _________________________________

«___» ____________ _____ г.

Запись акта о смерти
№ _____ от «___» _________ 20__ г.

1

Национальность (указывается по желанию заявителя)

______________________________________________________________________

(указываются сведения, по которым

______________________________________________________________________

определяется национальная

______________________________________________________________________

принадлежность)

2

Гражданство

3

Идентификационный номер (при наличии)

4

Место смерти

Республика (государство) ________________________________________________

область (край) __________________________________________________________

район ________________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) ____________________________________________

5

Дата рождения

«____» ______________ _______ г.

Исполнилось на день смерти _____ лет (года)

6

Место рождения

Республика (государство) ________________________________________________

область (край) __________________________________________________________

район ________________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) ____________________________________________

7

Место жительства

Республика (государство) ________________________________________________

область (край) __________________________________________________________

район ________________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) ____________________________________________

район в городе _________________________________________________________

улица _________________________________________________________________

дом _________ корпус _____ квартира _____

8

Семейное положение

Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в браке, вдовец (вдова), разведен(а) (нужное подчеркнуть)

9

Где и кем работал(а)
(если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс

10

Образование

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

11

Отношение к воинской службе

Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)

12

Документ, удостоверяющий
личность умершего(ей)
(при наличии)

______________________________________________________________________

(наименование документа)

серия __________________ № ____________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Сообщаю о невозможности представления документа, удостоверяющего личность умершего(ей), в связи с утратой, хищением, повреждением, уничтожением, изъятием, неполучением (нужное подчеркнуть), другими объективными причинами __________________________________ (указать).

13

Военный билет умершего(ей)
(при наличии)

______________________________________________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)

______________________________________________________________________

«___» _________ 20__ г.

____________________

(подпись заявителя)