 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Форма
|
|
УТВЕРЖДАЮ Начальник управления (заведующий отделом) образования ___________ ___________________ |
|
|
(подпись) (инициалы, фамилия) |
|
|
М.П. |
|
|
____________________ |
|
|
(дата) |
АКТ
обследования условий жизни родителей (единственного родителя)
Даты проведения обследования __________________________________________________
Обследование произведено _____________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
_____________________________________________________________________________
должность, место работы лиц, производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования __________________________________
_____________________________________________________________________________
Цель обследования ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1. Сведения о родителях.
Мать:
фамилия ___________________________________ собственное имя ___________________
отчество (если таковое имеется) ______________________ дата рождения ______________
образование ________________________________ гражданство _______________________
место работы _________________________________________________________________
должность ___________________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие матери ____________________________________
_____________________________________________________________________________
Отец:
фамилия __________________________________ собственное имя ____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
образование _______________________________ гражданство ________________________
место работы _________________________________________________________________
должность ___________________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие отца ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Родители _______________________ в браке с _________________ по _________________
(состоят (состояли)
Родители проживают с: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Число детей: у матери __________________________ у отца _________________________
совместных детей _____________________________________________________________
Сведения о несовершеннолетних детях.
1) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) _______________________ дата рождения _____________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) ______________________ дата рождения ______________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) _____________________ дата рождения _______________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4) Фамилия ______________________________ собственное имя _____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5) Фамилия ______________________________ собственное имя ____________________
отчество (если таковое имеется) ____________________ дата рождения ________________
место жительства (нахождения) _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий родителей (единственного родителя).
Общая площадь ___________________ (кв. м), жилая площадь __________________ (кв. м)
_________________________________________ количество жилых комнат _____________
(дом, квартира)
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания)_______________________________
_____________________________________________________________________________
Родители проживают на правах __________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры _________________________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья _______________________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние _____________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье и его состоянии _________________________________
_____________________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Дата рождения |
Родственные отношения |
|
|
|
|
3. Причины, по которым ребенок (дети) находится (находятся) в социально опасном положении ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Оценка семьи (характеристика семьи в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, взаимоотношения между членами семьи, стиль общения в семье, уровень заботы о детях) ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Способность и готовность родителей (единственного родителя) обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей) и уход за ним (ними) (безопасность, интеллектуальное развитие, образование и воспитание, а также обеспечение пищей, жильем, одеждой, получение ребенком необходимой медицинской помощи, создание безопасных санитарно-гигиенических условий жизни) ______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Исполняют ли родители (единственный родитель) обязанности по содержанию ребенка (детей) в полном объеме:
мать ____________________________________________________________________
отец __________________________________________________________________
7. Характеристика и стабильность связей между родителями (единственным родителем) и детьми:
мать ____________________________________________________________________
отец __________________________________________________________________
8. Наличие рисков для ребенка (детей) при совместном проживании с родителями __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Основания для _________________________________________________________
(утраты, сохранения, предоставления)
статуса детей, оставшихся без попечения родителей, и государственного обеспечения _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Заключение: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
_______________________ |
|
________________________ |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
_______________________ |
|
________________________ |
«__» _______________ 20__ г.