Акт (Акт «Акт обследования условий жизни и воспитания усыновленного ребенка.»)

Приложение 9 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20 (в редакции постановления Министерства образования Республики Беларусь 20.07.2012 № 81)

 

Форма

 

	УТВЕРЖДАЮ
	Начальник управления
	(заведующий отделом) образования
	______________	_____________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.
	_______________________
	(дата)

АКТ
обследования условий жизни и воспитания усыновленного ребенка

1. Фамилия ________________________ собственное имя _______________________

отчество (если таковое имеется) __________________________________________________

дата рождения _________________ школа ______________________ класс ______________

детский сад __________________________________ группа __________________________

дата усыновления (удочерения) __________________________________________________

2. Обследование проводил _________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________________________

и должность лица, составившего акт)

дата проведения обследования ___________________________________________________

3. Сведения об усыновителях.

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________________

______________________________________________________________________________

возраст _______ (количество полных лет) образование ______________________________

профессия ________________________ место работы ________________________________

______________________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________________

______________________________________________________________________________

возраст _______ (количество полных лет) образование ______________________________

профессия ________________________ место работы ________________________________

4. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи.

Место жительства _____________________________________________________________

общая площадь ___________________ (кв. м) жилая площадь ___________________ (кв. м)

количество жилых комнат _________

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _______________________________

Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя (нужное подчеркнуть)

Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный (нужное подчеркнуть)

Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами (нужное подчеркнуть)

Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения о жилье: ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе:

 

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

 

5. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия.

Наличие у ребенка:

отдельной комнаты	да	нет
отдельной кровати	да	нет
отдельного места для игр	да	нет
отдельного места для выполнения учебных заданий	да	нет
игрушек	да	нет
книг	да	нет
режима дня	да	нет
режима питания	да	нет

Приобретение для ребенка за последний год:

одежды	да	нет
обуви	да	нет
мягкого инвентаря	да	нет
игрушек	да	нет
школьно-письменных принадлежностей	да	нет
оплата специализированных школ, кружков	да	нет
лекарства	да	нет

другие расходы ________________________________________________________________

6. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)

______________________________________________________________________________

(доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность отношениями)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

7. Характеристика семейного воспитания (представление родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный, либеральный, демократический) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

9. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции    члена    семьи,    посещение     детского    сада     (школы),    участие    в    работе

кружков, секций и т.п., общение с ровесниками) ____________________________________

______________________________________________________________________________

10. Трудности, с которыми усыновители столкнулись при воспитании ребенка ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

11. Оценка усыновления:

 

	Очень удовлет- ворен(а)	Удовлет- ворен(а)	Немного удовлет- ворен(а)	Затрудняюсь ответить	Немного неудов- летворен(а)	Не удовлет- ворен(а)	Очень не удовлет- ворен(а)
Мать
Отец
Ребенок

 

Заключение: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование)