Справка (Справка «Справка о записи акта о рождении мертворожденного ребенка/ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни.»)

Приложение 4 к постановлению Министерства юстиции Республики Беларусь 16.08.2006 № 43 (в редакции постановления Министерства юстиции Республики Беларусь 15.09.2015 № 168)

 

Форма на русском языке

 

Для предоставления

по месту требования

 

________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты

________________________________________

гражданского состояния, архива органов,

________________________________________

регистрирующих акты гражданского состояния,

________________________________________

главного управления юстиции областного

________________________________________

(Минского городского) исполнительного комитета)

СПРАВКА
о записи акта о рождении мертворожденного ребенка/ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни

«__» __________ 20__ г. № _____

 

В ______________________________________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния, архива органов,

_____________________________________________________________________________

регистрирующих акты гражданского состояния, главного управления юстиции

_____________________________________________________________________________

областного (Минского городского) исполнительного комитета)

«__» ______________ ___ г. совершена запись акта о рождении № ____________________

на __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество умершего ребенка;

_____________________________________________________________________________

фамилия мертворожденного ребенка)

родившегося(уюся) «__» ____________ ___ г. в ____________________________________

(наименование населенного

_____________________________________________________________________________

пункта, района, области)

Родителями записаны:

отец ________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

мать ________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________________________________

(указать: ребенок родился мертвым/умер в течение первых шести дней жизни, дата смерти)

Справка действительна в течение одного года.

 

Руководитель органа, регистрирующего акты гражданского состояния, архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния, главного управления юстиции областного (Минского городского) исполнительного комитета, председатель (управляющий делами) городского (городов районного подчинения), поселкового, сельского исполнительного и распорядительного органа ________________		__________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.