Направление (Направление «Направление на госпитализацию (консультацию) летного состава, диспетчеров по управлению воздушным движением, бортпроводников, бортоператоров, курсантов учреждений образования гражданской авиации.»)

Штамп с наименованием учреждения

Направление
на госпитализацию (консультацию) летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов учреждений образования ГА

Фамилия _____________________________________________________________________

Имя _________________________________ Отчество ________________________________

Год рождения __________________ Должность _____________________________________