Заявление (Заявление «Заявление на получение страхового возмещения.»)

В отделение Белгосстраха

по ____________________

(район, город, область)

от гр. __________________

(ф.и.о.)

прож. __________________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение страхового возмещения

Прошу выплатить страховое возмещение в связи с _____________________________

(хищением, повреждением, уничтожением)

моего имущества, перечень которого прилагается (см. на обороте), при следующих обстоятельствах _______________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств)