Запрос (Запрос «Запрос в Центральный реестр доноров гемопоэтических стволовых клеток на поиск потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток.»)

Приложение 4

к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
11.07.2024 № 971

Дата запроса

Тип трансплантата

Данный поиск срочный?

____/ ____/ ___

□ ГСК ПК
□ Костный мозг

Да

Нет

день   месяц    год

Фамилия, Имя, Отчество (если таковое имеется), пациента:

Дата рождения:
____/ ____/ ___

Пол:
мужской
женский

Диагноз:

день   месяц    год

Гражданство:

Группа крови:

Резус фактор: