Карта учета (Карта учета «Форма № 3-цэмп/у-09 "Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума)".»)

Форма № 3-цэмп/у-09

__________________________________________

(название центра экстренной медицинской помощи)

Карта учета результатов врачебной консультации (консилиума)

1. Номер вызова ________________

2. Номер командировочного удостоверения врача, выехавшего для проведения врачебной консультации (консилиума) ___________________

3. Дата вызова «__» _____________ 20__ г., время вызова в _____ часов _____ минут.

4. Наименование организации здравоохранения, сделавшей вызов, адрес _______________