Извещение (Извещение «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки. Форма № 058/у.»)

Форма № 058/у

____________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки

1. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: _________________________________________________________