Квитанция (Квитанция «Квитанция на вещи по наряду. Форма № 331/у.»)

Форма № 331/у

____________________________________________

(наименование санитарно-эпидемиологической организации)

Квитанция на вещи по наряду № __________

Вещи приняты от гражданина(ки) _______________________________________________

(фамилия, инициалы)

проживающего(ей) по адресу __________________________________________________

Телефоны: домашний ______________________, мобильный ________________________

Дезинфекция по поводу инфекционного заболевания (диагноз) ______________________