 | Официальная правовая информация |
|
|
Лист 1. Данные анамнеза и внешнего осмотра
|
Ф.И.О. ___________________________________________________________ |
Пол |
м |
|
Год рождения «__» ________________________________________________ |
||
|
Адрес _______________________________________________________________________ |
||
|
Жалобы |
Боль |
есть |
Сухость |
есть |
|
нет |
нет |
|||
|
Жжение |
есть |
Стягивание |
есть |
|
|
нет |
нет |
|||
|
Наличие элементов поражения |
есть |
Шероховатость |
есть |
|
|
нет |
нет |
|||
|
Анамнез |
Длительность заболевания |
годы |
Эффективность предыдущего лечения |
есть |
|
мес. |
нет |
|||
|
Количество рецидивов в год |