Анкета (опросник) (Анкета (опросник) «Анкета исследования индивидуального питания взрослого населения.»)

АНКЕТА ИССЛЕДОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

1. НОМЕР АНКЕТЫ (идентификационный номер) ____________________________

2. ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА (день, месяц, год) __________________________

3. ПОЛ (муж., жен.)

4. ДАТА РОЖДЕНИЯ (день, месяц, год) ______________ полных лет_____________

5. Семейное положение ______________

6. МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ ________________________________________________

Размер населенного пункта, в котором Вы проживаете (количество жителей)

(нужное отметить)