Заявление (Заявление «Заявление о предложении урегулировать спор путем проведения медиации (для юридических и физических лиц). Примерная форма.»)

__________________________________________

(указать медиатора или организацию,
обеспечивающую проведение медиации)

от _______________________________________

(полное наименование или Ф.И.О.

физического лица)

данные документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________

(вид, номер, дата выдачи,
орган, выдавший документ)

адрес места нахождения (жительства):

__________________________________________