![]() | Официальная правовая информация |
|
к Положению о порядке регистрации |
Форма
______________________________
(наименование регистрирующего органа)
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт
на территории Республики Беларусь с выдачей извещения о регистрации
_____________________________________________________________________________
(полное наименование резидента)
_____________________________________________________________________________
в лице _______________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
руководителя или уполномоченного им лица с указанием документа,
____________________________________________________________________________,
подтверждающего полномочия)
местонахождение _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ___________________________________________,
почтовый адрес ______________________________________________________________,
телефон/факс ________________________________________________________________,
номер лицензии на оптовую и розничную торговлю нефтепродуктами* ____________________________________________________________________________,
наименование, дата, номер документа, подтверждающего осуществление деятельности по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам**, _________________
_____________________________________________________________________________
просит зарегистрировать в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь и выдать извещение о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь.
Подтверждаю, что на момент подачи настоящего заявления в отношении резидента не принято решение о ликвидации и судом, рассматривающим экономические дела, не открыто конкурсное производство.
___________________________
(подпись)***
Предупрежден о необходимости незамедлительного информирования регистрирующего органа:
о приостановлении, прекращении лицензии на оптовую и розничную торговлю нефтепродуктами*;
о прекращении осуществления деятельности по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам**.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, достоверны.
___________________________________________ |
__________ |
_____________ |
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
(подпись)*** |
(дата) |
______________________________
* Для резидентов, осуществляющих оптовую и (или) розничную торговлю нефтепродуктами.
** Для резидентов, осуществляющих деятельность по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам.
*** Заявление подписывается руководителем резидента или иным лицом, уполномоченным в соответствии с уставом (учредительным договором – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора) или доверенностью действовать от имени этого резидента.