Заявление (Заявление «Заявление о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей.»)

Приложение 1 к Положению о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 20.12.2024 № 983)

Форма

 

В комиссию по назначению государственных пособий семьям, воспитывающим детей, и пособий по временной нетрудоспособности

_________________________________________

(наименование государственного органа, организации)

от ______________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

________________________________________,

(если таковое имеется) заявителя)

проживающей(его) ______________________

_______________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность:

________________________________________

(вид документа,

________________________________________

идентификационный номер, в случае отсутствия такого номера – серия (при наличии), номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей

Прошу назначить _________________________________________________________

(указываются виды

_____________________________________________________________________________

государственных пособий)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка

____________________________________________________________________________,

и идентификационный номер (при наличии)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка

____________________________________________________________________________,

и идентификационный номер (при наличии)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка

____________________________________________________________________________.

и идентификационный номер (при наличии)

Сообщаю:

сведения о супруге _______________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое

____________________________________________________________________________;

имеется), идентификационный номер (при наличии)

уход за ребенком в возрасте до 3 лет осуществляет ____________________________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,

____________________________________________________________________________.

осуществляющего уход за ребенком, идентификационный номер (при наличии),
родственные отношения с ребенком)

Одновременно представляю сведения о своей занятости (дополнительной занятости) и занятости (дополнительной занятости) супруга (супруги), который (которая) является отцом (отчимом) или матерью (мачехой), усыновителем (удочерителем) ребенка (детей):

 

Я:	Да/ нет	Супруг (супруга):	Да/ нет
работаю по трудовому договору (контракту)		работает по трудовому договору (контракту)
работаю на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм		работает на основе членства (участия) в юридических лицах любых организационно-правовых форм
являюсь собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняю функции руководителя этого юридического лица		является собственником имущества (участником, членом, учредителем) юридического лица и выполняет функции руководителя этого юридического лица
выполняю работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности		выполняет работу по гражданско-правовому договору, предметом которого являются оказание услуг, выполнение работ и создание объектов интеллектуальной собственности
прохожу службу		проходит службу
обучаюсь		обучается
прохожу подготовку в клинической ординатуре		проходит подготовку в клинической ординатуре
являюсь нотариусом		является нотариусом
являюсь адвокатом		является адвокатом
зарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателем		зарегистрирован(а) индивидуальным предпринимателем
осуществляю ремесленную деятельность		осуществляет ремесленную деятельность
осуществляю деятельность в сфере агроэкотуризма		осуществляет деятельность в сфере агроэкотуризма
осуществляю самостоятельную профессиональную деятельность		осуществляет самостоятельную профессиональную деятельность
имею иную занятость – самостоятельно уплачиваю обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страховании		имеет иную занятость – самостоятельно уплачивает обязательные страховые взносы в бюджет фонда в соответствии с законодательством о государственном социальном страховании
зарегистрирован(а) безработным(ой) или прохожу обучение по направлению от органа занятости		зарегистрирован(а) безработным(ой) или проходит обучение по направлению от органа занятости
нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебы		находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми) по месту работы, службы, учебы
не работаю, осуществляю уход за ребенком в возрасте до 3 лет		не работает, осуществляет уход за ребенком в возрасте до 3 лет
получаю пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет		получает пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
получаю пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возраста		получает пособие по уходу за инвалидом I группы, лицом, достигшим 80-летнего возраста
получаю пенсию		получает пенсию
получаю ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний		получает ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
получаю ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе		получает ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе
работаю за пределами Республики Беларусь		работает за пределами Республики Беларусь
другое (указать)		другое (указать)

 

______________________

(подпись заявителя)

Дополнительно сообщаю сведения о родителях ребенка в возрасте до 3 лет (матери (мачехе) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе) ребенка в возрасте до 3 лет либо о родителях ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (матери (мачехе), отце (отчиме) в полной семье, родителе в неполной семье), усыновителе (удочерителе), опекуне (попечителе) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет (при обращении за назначением пособия по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет или пособия по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет в соответствии с пунктом 2 статьи 12, пунктом 3 статьи 18 Закона:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указанных лиц,

_____________________________________________________________________________

идентификационный номер (при наличии), родственные отношения с ребенком)

 

______________________

(подпись заявителя)

Подтверждаю, что ребенок (дети):

□ воспитывается (воспитываются) в моей семье;

□ фактически проживает (проживают) в Республике Беларусь;

□ не обучается (не обучаются) в очной форме получения образования за пределами Республики Беларусь;

□ не находится (не находятся):

в доме ребенка (за исключением периодов оказания платной медицинской услуги медико-социальной помощи детям-инвалидам (не более 56 календарных дней в году);

в государственном учреждении образования, организации физической культуры и спорта, в которых дети обеспечиваются проживанием и питанием за счет средств республиканского или местных бюджетов в установленном законодательством порядке (за исключением образовательно-оздоровительных центров, оздоровительных лагерей и других организаций, период нахождения детей в которых составляет не более 56 календарных дней в году);

в государственном учреждении социального обслуживания, осуществляющем стационарное социальное обслуживание (за исключением периодов оказания услуги по уходу за детьми-инвалидами (услуги социальной передышки), прохождения детьми-инвалидами курса реабилитации, абилитации);

в доме матери и ребенка исправительного учреждения, учреждении уголовно-исполнительной системы;

в детском интернатном учреждении, приемной семье, детском доме семейного типа, учреждении образования с получением государственного обеспечения.

 

______________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить следующие сведения:

об изменении своей занятости (дополнительной занятости);

об изменениях в составе семьи и занятости ее членов;

о зачислении ребенка в дом ребенка (за исключением периодов оказания платной медицинской услуги медико-социальной помощи детям-инвалидам (не более 56 календарных дней в году), государственное учреждение образования, организацию физической культуры и спорта, в которых дети обеспечиваются проживанием и питанием за счет средств республиканского или местных бюджетов в установленном законодательством порядке (за исключением образовательно-оздоровительных центров, оздоровительных лагерей и других организаций, период нахождения детей в которых составляет не более 56 календарных дней в году), государственное учреждение социального обслуживания, осуществляющее стационарное социальное обслуживание (за исключением периодов оказания услуги по уходу за детьми-инвалидами (услуги социальной передышки), прохождения детьми-инвалидами курса реабилитации, абилитации), дом матери и ребенка исправительного учреждения, учреждение уголовно-исполнительной системы, детское интернатное учреждение, приемную семью, детский дом семейного типа, учреждение образования с получением государственного обеспечения;

об отобрании ребенка из семьи, лишении родительских прав;

об отмене усыновления (удочерения), опеки (попечительства);

о выезде ребенка за пределы Республики Беларусь на срок более двух месяцев (на любой срок – при преимущественном нахождении ребенка за пределами Республики Беларусь);

об обучении ребенка в очной форме получения образования за пределами Республики Беларусь;

о выезде получателя государственного пособия на постоянное место жительства за пределы Республики Беларусь, оформлении получателем государственного пособия выезда для постоянного проживания за пределами Республики Беларусь;

о снятии ребенка с регистрационного учета по месту жительства в Республике Беларусь или с регистрационного учета по месту пребывания в Республике Беларусь в случае отсутствия у него регистрации по месту жительства в Республике Беларусь (истечения срока действия разрешения на временное проживание в Республике Беларусь либо аннулирования этого разрешения);

о предоставлении матери ребенка отпуска по беременности и родам (в случае, если другое лицо находится в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (отпуске по уходу за детьми, предоставляемом по месту службы) или им приостановлена соответствующая деятельность в связи с уходом за ребенком в возрасте до 3 лет);

о вступлении несовершеннолетнего лица в брак либо объявлении несовершеннолетнего, достигшего 16 лет, полностью дееспособным (эмансипации);

о других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты государственного пособия, изменение его размера или места выплаты.

 

______________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за непредставление, несвоевременное представление сведений, влияющих на право на государственное пособие или изменение его размера, либо представление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а).

К заявлению прилагаю документы на ____ л.

 

___ _________ 20__ г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)

 

Документы приняты

№ _____________________

___ ______________ 20__ г.

 

(инициалы, фамилия работника, принявшего заявление)		(подпись)