 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке |
Форма
АКТ
обследования семьи, воспитывающей детей в возрасте до 18 лет,
от __ ___________ ____ г.
1. Сведения о родителях (родителе в неполной семье)
Мать (мачеха) _______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
____________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон)
____________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту пребывания)
Место работы (службы), учебы ________________________________________________
□ имеет инвалидность
□ не имеет инвалидности
Отец (отчим) _______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту пребывания)
Место работы (службы), учебы ________________________________________________
□ имеет инвалидность
□ не имеет инвалидности
2. Адрес фактического проживания семьи на дату обследования
___________________________________________________________________________
3. Категория семьи:
□ полная
□ неполная
□ воспитывающая ребенка-инвалида (детей-инвалидов) в возрасте до 18 лет
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ребенка (детей)
□ воспитывающая детей, в которой родители (родитель) являются инвалидами
4. Дети:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Дата рождения |
Место учебы, работы (службы) |
|
|
|
|
5. Жилищные условия:
□ квартира в многоквартирном доме
□ одноквартирный жилой дом (часть дома)
степень его благоустройства (отопление, наличие водопровода, санитарно-технические условия и др.) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
□ жилое помещение социального пользования
□ общежитие
□ другое __________________________________________________________________
6. Наличие:
□ земельного участка
□ личного подсобного хозяйства
7. Виды государственной поддержки, на которые семья реализовала право:
□ пособия семьям, воспитывающим детей (в том числе назначенные по месту работы, службы, учебы):
□ пособие женщинам, ставшим на учет в организациях здравоохранения до 12-недельного срока беременности
□ пособие в связи с рождением ребенка
□ пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет
□ пособие семьям на детей в возрасте от 3 до 18 лет в период воспитания ребенка в возрасте до 3 лет
□ пособие на детей старше 3 лет из отдельных категорий семей
□ пособие по уходу за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
□ пособие на ребенка в возрасте до 18 лет, инфицированного вирусом иммунодефицита человека
□ семейный капитал
□ государственная адресная социальная помощь (ГАСП) в виде:
□ единовременного социального пособия
□ ежемесячного социального пособия
□ социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников
□ обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни
□ технические средства социальной реабилитации
□ социальные услуги ______________________________________________________
(указать виды услуг)
_________________________________________________________________________
□ единовременная выплата семьям при рождении двоих и более детей на приобретение детских вещей первой необходимости
□ другое _________________________________________________________________
8. Потребности семьи на дату обследования:
□ в оказании социальных услуг:
□ почасового ухода за детьми (услуга няни)
□ ухода за детьми-инвалидами (услуга социальной передышки)
□ социального патроната
□ социально-психологических
□ социально-педагогических
□ социально-посреднических
□ иных услугах _________________________________________________________
(указать виды услуг)
□ в оказании помощи для обеспечения безопасных условий проживания:
□ ремонт печи
□ ремонт газового оборудования
□ ремонт электропроводки
□ установка (замена) автономного пожарного извещателя
□ другое _______________________________________________________________
(указать)
□ в материальной поддержке (на какие цели):
□ материальной помощи _________________________________________________
□ ГАСП _______________________________________________________________
□ другое _______________________________________________________________
□ не нуждается в дополнительной социальной поддержке
□ в оказании содействия в трудоустройстве
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется) члена семьи)
□ в удовлетворении иных потребностей _______________________________________
(указать)
_________________________________________________________________________
9. Семья информирована о:
□ деятельности территориального центра социального обслуживания населения и предоставляемых социальных услугах
□ правовых гарантиях многодетным семьям, воспитывающим детей
□ государственных пособиях семьям, воспитывающим детей (в том числе назначаемых по месту работы, службы, учебы)
□ семейном капитале
□ ГАСП
10. Сведения о наличии (отсутствии) в семье неблагоприятной для детей обстановки:
□ не выявлены
□ выявлены _______________________________________________________________
(указать)
11. Рекомендации для родителей (родителя) _____________________________________
____________________________________________________________________________
Акт составлен:
|
_______________________________ |
________________ |
_______________________ |
|
(должность специалиста) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
_______________________________ |
________________ |
_______________________ |
|
(должность специалиста) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
С актом ознакомлен(а), памятка об основных видах государственной поддержки получена:
|
__________________ |
________________ |
______________________ |
|
(дата) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия родителя) |