 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке назначения |
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование комиссии по назначению пенсий городского, районного исполнительного комитета, местной администрации района в городе)
В рамках рассмотрения заявления лица, осуществляющего уход, о назначении пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста/подтверждения факта осуществления постоянного ухода (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, осуществляющего уход,
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания)
в связи с осуществлением им ухода за гражданином, нуждающимся в постоянном уходе, _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
____________________________________________________________________________,
гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, адрес места жительства (места пребывания)
который является (нужное отметить):
□ инвалидом I группы;
□ лицом, достигшим 80-летнего возраста,
работниками _________________________________________________________________
(наименование органа, выплачивающего пособие по уходу за инвалидом
_____________________________________________________________________________
I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста,
_____________________________________________________________________________
территориального центра социального обслуживания населения,
_____________________________________________________________________________
фамилии, инициалы работников)
установлено следующее:
лицо, осуществляющее уход/получатель пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста (нужное подчеркнуть), ___________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
инициалы лица, осуществляющего уход)
осуществляет уход за __________________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина, нуждающегося в постоянном уходе)
со следующей периодичностью (нужное отметить):
□ только по требованию гражданина, нуждающегося в постоянном уходе;
□ ежедневно;
□ несколько раз в неделю;
□ эпизодически;
□ в отсутствие членов семьи гражданина, нуждающегося в постоянном уходе;
□ иное (указать) ______________________________________________________________.
Лицо, осуществляющее уход/получатель пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста (нужное подчеркнуть), оказывает гражданину, нуждающемуся в постоянном уходе, следующие виды помощи (нужное отметить):
□ приготовление пищи _________________________________________________________;
(периодичность)
□ кормление _________________________________________________________________;
(периодичность)
□ смена подгузника, впитывающей пеленки _______________________________________;
(периодичность)
□ сопровождение в организации здравоохранения __________________________________;
(периодичность)
□ сопровождение на прогулку __________________________________________________;
(периодичность)
□ умывание __________________________________________________________________;
(периодичность)
□ одевание (переодевание, смена белья) __________________________________________;
(периодичность)
□ помощь в приеме ванны, душа _________________________________________________;
(периодичность)
□ причесывание ______________________________________________________________;
(периодичность)
□ иные гигиенические процедуры ________________________________________________
(указать какие,
____________________________________________________________________________;
периодичность)
□ осуществление наблюдения в связи с психическим заболеванием гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, _____________________________________________;
(периодичность)
□ помощь в выполнении медицинских назначений _________________________________;
(периодичность)
□ поддержание чистоты в жилом помещении ______________________________________;
(периодичность)
□ машинная (ручная) стирка вещей гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, ____________________________________________________________________________;
(периодичность)
□ смена постельного белья _____________________________________________________;
(периодичность)
□ внесение платы за жилищно-коммунальные и иные услуги _________________________;
(периодичность)
□ доставка продуктов питания, средств медицинского назначения, промышленных товаров первой необходимости ________________________________________________________;
(периодичность)
□ иные виды помощи __________________________________________________________
(указать какие,
____________________________________________________________________________.
периодичность)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
____________________________________________________________________________,
гражданина, нуждающегося в постоянном уходе)
подтверждаю/не подтверждаю (нужное подчеркнуть) осуществление за мной постоянного ухода _______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) лица,
____________________________________________________________________________.
осуществляющего уход)
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
Причина непроставления подписи _______________________________________________
(заполняется в случае, если гражданином, нуждающимся в постоянном уходе, подпись не проставлена)
Осуществление лицом, осуществляющим уход/получателем пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста (нужное подчеркнуть), постоянного ухода за гражданином, нуждающимся в постоянном уходе, подтверждаю:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
_____________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания), личная подпись)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
____________________________________________________________________________.
адрес места жительства (места пребывания), личная подпись)
Настоящий акт составлен
_________________ 20__ г.
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
С актом согласен/не согласен (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
(подпись лица, осуществляющего уход (получателя пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста) |
|
(инициалы, фамилия) |
______________________________
* Заполняется работниками органа по труду, занятости и социальной защите по месту жительства (месту пребывания) гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, территориального центра социального обслуживания населения на основании опроса лица, осуществляющего уход (получателя пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста), гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, иных лиц, подтверждающих (опровергающих) факт осуществления ухода лица, осуществляющего уход, за гражданином, нуждающимся в постоянном уходе. Сведения, вносимые с их слов, подтверждаются путем проставления указанными лицами личных подписей.