 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке назначения |
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование комиссии по назначению пенсий городского, районного исполнительного комитета, местной администрации района в городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия по уходу за инвалидом I группы
либо лицом, достигшим 80-летнего возраста
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
_____________________________________________________________________________
осуществляющего уход, дата его рождения, адрес места жительства (места пребывания),
_____________________________________________________________________________
контактный номер телефона, идентификационный номер,
_____________________________________________________________________________
а при его отсутствии – вид документа, удостоверяющего
_____________________________________________________________________________
личность, номер, серия (при наличии), дата выдачи, наименование (код) органа,
____________________________________________________________________________,
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
прошу назначить мне пособие по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста, ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
_____________________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) гражданина, нуждающегося в постоянном уходе,
_____________________________________________________________________________
дата его рождения, адрес места жительства (места пребывания),
_____________________________________________________________________________
вид государственной пенсии, в том числе в соответствии с международными договорами
_____________________________________________________________________________
Республики Беларусь в области социального (пенсионного) обеспечения)
являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) матерью, отцом, сыном, дочерью, супругом или супругой, опекуном (попечителем) гражданина, нуждающегося в постоянном уходе, _____________________________________________________________________________
(при положительном ответе указывается степень родства (состояние в брачных отношениях) заявителя
____________________________________________________________________________.
с гражданином, нуждающимся в постоянном уходе, либо исполнение обязанностей
опекуна (попечителя), наименование документа, подтверждающего факт родства (брачные отношения), дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)
Сообщаю сведения о том, что я:
не работаю по трудовому договору/работаю по трудовому договору на условиях неполного рабочего времени/нахожусь в социальном отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________;
(место работы (заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, работает на условиях неполного рабочего времени либо получает пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет по месту работы)
не выполняю работы по гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг и создание объектов интеллектуальной собственности;
не являюсь индивидуальным предпринимателем, нотариусом, адвокатом/являюсь индивидуальным предпринимателем, нотариусом, адвокатом, деятельность (полномочия) которого приостановлена (нужное подчеркнуть);
не являюсь собственником имущества (учредителем, участником) юридического лица, выполняющим функции руководителя этого юридического лица;
не прохожу военную или альтернативную службу, а также службу в органах внутренних дел, Следственном комитете, Государственном комитете судебных экспертиз, органах финансовых расследований Комитета государственного контроля, органах и подразделениях по чрезвычайным ситуациям/нахожусь в социальном отпуске по уходу за детьми по месту военной службы (службы) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________;
(место военной службы (службы) (заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, получает пособие по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет по месту военной службы (службы)
не обучаюсь в дневной форме получения образования в учреждениях образования, организациях, реализующих образовательные программы научно-ориентированного образования, иных организациях, у индивидуальных предпринимателей, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность/нахожусь в академическом отпуске по месту учебы (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(место учебы (заполняется в случае, если лицо, осуществляющее уход, находится
____________________________________________________________________________;
в академическом отпуске по месту учебы)
не прохожу подготовку в клинической ординатуре в очной форме;
не зарегистрирован(а) безработным;
не получаю государственную пенсию, в том числе в соответствии с международными договорами Республики Беларусь в области социального (пенсионного) обеспечения;
не получаю ежемесячную страховую выплату в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
не получаю ежемесячное денежное содержание в соответствии с законодательством о государственной службе;
не имею непогашенную (неснятую) судимость за умышленные менее тяжкие преступления, предусмотренные в главах 19–22 и 24 Уголовного кодекса Республики Беларусь, а также за тяжкие или особо тяжкие преступления.
Сообщаю сведения о лицах, которые могут подтвердить факт осуществления мной постоянного ухода:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
____________________________________________________________________________.
адрес места жительства (места пребывания), контактный телефон)
Сообщаю сведения о причинах неполучения пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста: ______________________________
(заполняется в случае подачи
____________________________________________________________________________.
заявления о возобновлении выплаты пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом,
достигшим 80-летнего возраста)
Я предупрежден(а):
о необходимости информировать в течение трех рабочих дней комиссию и (или) орган, выплачивающий пособие по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста, о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение выплаты данного пособия;
об обстоятельствах, влекущих приостановление, прекращение выплаты пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста;
о взыскании сумм пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста, излишне выплаченных вследствие представления мной документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов, сокрытия (непредставления, несообщения, в том числе несвоевременного) обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение выплаты пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста;
о проведении обследований для подтверждения осуществления постоянного ухода за гражданином, нуждающимся в постоянном уходе, по месту его жительства (месту пребывания).
Мне известно, что периоды ухода не включаются в страховой стаж (стаж работы с уплатой обязательных страховых взносов), необходимый для назначения трудовой пенсии.
В случае, если в период осуществления ухода я буду работать на условиях неполного рабочего времени, для исчисления пенсии в таких периодах будет учитываться работа с уплатой взносов. При этом, если фактическая заработная плата будет ниже минимальной заработной платы, периоды работы будут засчитаны в страховой стаж с применением поправочного коэффициента (часть первая статьи 51 Закона Республики Беларусь от 17 апреля 1992 г. № 1596-XII «О пенсионном обеспечении»).
При осуществлении ухода без совмещения с работой периоды ухода включаются в общий (нестраховой) стаж по их фактической продолжительности, влияющий на размер пенсии.
С порядком и условиями назначения и выплаты пособия по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста, ознакомлен(а).
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
С настоящим заявлением мной представлены документы:
|
Наименование документа |
Наличие документа (да, нет) |
Подпись заявителя о возврате документа |
|
Заявление |
|
Х |
|
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
Трудовая книжка |
|
|
|
Медицинская справка о состоянии здоровья, подтверждающая отсутствие психиатрического и наркологического учета |
|
Х |
|
Заключение врачебно-консультационной комиссии о нуждаемости лица, достигшего 80-летнего возраста, в постоянном уходе |
|
Х |
|
Иные документы |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________ 20__ г. |
|
|
|
|
|
(дата заполнения заявления) |
|
(подпись лица, осуществляющего уход) |
|
(инициалы, фамилия) |
Дата регистрации заявления _______________
Регистрационный номер __________________
|
Документы принял |
|
|
|
|
|
|
|
(должность служащего, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |