Лист (Лист «Лист оповещения пациента о постановке на учет пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.»)

Приложение 2

к Инструкции о порядке организации
оказания медицинской помощи
пациентам, нуждающимся
в эндопротезировании крупных суставов

№
п/п

Дата постановки на учет (дд.мм.гггг)

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Номер телефона

Место жительства (место пребывания)

Диагноз

Вид планируемого медицинского вмешательства

Организация здравоохранения, направившая пациента на Комиссию