Заключение (Заключение «Заключение о наличии заболевания или противопоказания, препятствующих управлению моторными маломерными судами. Форма 4-мвк/у-22.»)

Форма 4-мвк/у-22

_____________________________________________

(наименование организации, выдавшей заключение)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии заболевания или противопоказания,
препятствующих управлению моторными маломерными судами

от ____ _______________ 20__ г. № _______

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ___________________

_____________________________________________________________________________