Заявление (Заявление «Заявление об использовании средств семейного капитала на получение платных медицинских услуг.»)

Приложение к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 09.12.2019 № 115

Форма

 

	В _________________________________________
	(подразделение ОАО «АСБ Беларусбанк»)
	от ________________________________________
	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина)
	__________________________________________
	зарегистрированной(ого) по месту жительства:
	___________________________________________
	месту пребывания ___________________________ ___________________________________________
	___________________________________________
	(e-mail, телефон)
	данные документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________ (вид документа, серия (при наличии), номер, дата выдачи, ___________________________________________ наименование (код) государственного органа, его ___________________________________________ выдавшего, идентификационный номер (при наличии)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
об использовании средств семейного капитала на получение платных медицинских услуг

Прошу перечислить денежные средства семейного капитала в соответствии с пунктом 37 или 38 Положения о порядке и условиях назначения, финансирования (перечисления), распоряжения и использования средств семейного капитала, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 24 февраля 2015 г. № 128:

□ часть денежных средств семейного капитала в размере _______________________

(сумма цифрами

_______________________________________________ белорусских рублей;

и прописью)

□ денежные средства семейного капитала в полном объеме

на счет организации здравоохранения ____________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

_____________________________________________________________________________

на получение гражданином (членом семьи) ________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

_____________________________________________________________________________

(если таковое имеется), дата рождения)

платных медицинских услуг согласно договору возмездного оказания услуг № _________ от ___ ____________ 20___ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________

2) ___________________________________________________

3) ___________________________________________________

4) ___________________________________________________

5) ___________________________________________________

 

Об ответственности за представление недостоверных (поддельных) документов и (или) сведений либо ложной информации, непредставление документов и (или) сведений, влияющих на использование средств семейного капитала, предупрежден(а).

Подписывая настоящее заявление, даю согласие ОАО «АСБ Беларусбанк» предоставлять в сельские, поселковые, районные, городские исполнительные комитеты, принявшие решение о распоряжении средствами семейного капитала, в том числе досрочном, сведения о списанных со счета (отдельного счета) по учету вклада (депозита) «Семейный капитал» средствах семейного капитала и направлениях их использования, о возврате во вклад (депозит) «Семейный капитал» неиспользованных средств семейного капитала в установленном законодательством порядке.

 

___ _______________ 20__ г.	_________________		________________________
	(подпись)		(инициалы, фамилия гражданина)

 

Документы приняты

___ ______________ 20__ г.

 

№ ____________________	_________________		________________________
	(подпись)		(инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление)