Карта (Карта «Индивидуальная карта обязательного медицинского освидетельствования и обязательных медицинских переосвидетельствований работника железнодорожного транспорта общего пользования. Форма 3-вэжд/у-12.»)

Форма 3-вэжд/у-12

________________________________________

Наименование организации здравоохранения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
обязательного медицинского освидетельствования
и обязательных медицинских переосвидетельствований
работника железнодорожного транспорта общего пользования

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина, направленного на обязательное медицинское освидетельствование (обязательное медицинское переосвидетельствование) (далее – освидетельствуемый) _____________________________________________________________________________