Журнал (Журнал «Журнал регистрации пациентов, заявивших о необходимости изменения половой принадлежности и обратившихся в консультативно-поликлиническое отделение государственного учреждения "Республиканский научно-практический центр психического здоровья".»)

Приложение 4 к Инструкции о порядке изменения и коррекции половой принадлежности по желанию совершеннолетнего пациента в государственных организациях здравоохранения

 

ЖУРНАЛ
регистрации пациентов, заявивших о необходимости изменения половой принадлежности и обратившихся в консультативно-поликлиническое отделение государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»

____________________________________________________________________________

(наименование организации здравоохранения)

 

Начат (дата) __________________

Окончен (дата) ________________

Срок хранения ________________

 

Данные о пациенте

 

№ п/п	Число, месяц, год обращения	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)*	Число, месяц, год рождения	Место жительства (место пребывания)	Данные паспорта гражданина Республики Беларусь или иного документа, удостоверяющего личность: (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего)	Примечание**
1	2	3	4	5	6	7

 

______________________________

*Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента, желающего изменить половую принадлежность, пишутся полностью.

**Заполняется на пациентов, обратившихся однократно, в отношении которых проведена консультация и не проводилось сексологическое обследование. Формулировка записи в данной графе следующая: «Обратился однократно, проконсультирован».