 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 12.03.2007 № 20 |
Штамп учреждения
Форма
Информация о личности ребенка, его происхождении, контактах с родственниками, социальной среде, истории семьи, каких-либо особых нуждах ребенка, мерах, принятых по устройству ребенка на воспитание в семью, отсутствии граждан Республики Беларусь, ходатайствующих о приеме данного ребенка на воспитание в семью
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения ребенка)
с __________________ находящегося на воспитании в ______________________________
|
(дата) |
(наименование детского |
_____________________________________________________________________________
интернатного учреждения либо фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
и место нахождения опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Внешние данные ребенка _______________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
_____________________________________________________________________________
Особенности характера ребенка _________________________________________________
(общительный, замкнутый и т.д.)
_____________________________________________________________________________
У ребенка __________________________ особые нужды _____________________________
(имеются (не имеются)
_____________________________________________________________________________
Обеспеченность жильем _______________________________________________________
(дата и номер решения местного исполнительного
_____________________________________________________________________________
и распорядительного органа о сохранении права на жилье)
Обеспеченность имуществом ___________________________________________________
(место нахождения имущества, адрес;
_____________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) опекуна над имуществом)
Сведения о родителях (на дату заполнения).
Мать _________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Дата рождения ________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Место жительства _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальная справка ___________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Отец ________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
Дата рождения ________________________________________________________________
(год, число, месяц)
Место жительства _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальная справка ___________________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Имеющаяся информация о контактах ребенка с братьями и сестрами, другими родственниками: ______________________________________________________________
(регулярно общается, эпизодические встречи, состоит в переписке,
_____________________________________________________________________________
никогда не виделся и не общался и другое)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка в семью граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь, – усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, родителей-воспитателей: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
|
Начальник управления (заведующий |
|
________________________ |
|
(подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
М.П. |
|
|
«__» _______________ 20__ г.