Заявление (Заявление «Заявление на получение страховой суммы.»)

Директору отделения Белгосстраха

по _____________________ району

от ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _______

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение страховой суммы

Прошу выплатить страховую сумму в связи с _________________________________

(указывается характер страхового случая)

_____________________________________________________________________________

Ранее получал страховую сумму _________________________________________ в связи с

(да, нет)

______________________________________________________________________________