 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о скрининге |
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
о новорожденных, которым выполнялось тестирование на первичный иммунодефицит, в рамках скрининга
(при направлении результатов исследования в РНПЦ ДОГИ)
|
№ |
ФИО ребенка, матери (при отсутствии имени ребенка указать ФИО матери) |
Пол ребенка |
Адрес проживания (пребывания) |
Дата рождения ребенка |
Дата взятия материала |
Срок гестации |
Число лейкоцитов |
TRECx1 млн лейкоцитов |
KRECx1 млн лейкоцитов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|