Заключение (Заключение «Заключение о необходимости (отсутствии необходимости) направления гражданина Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи.»)

Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о необходимости (отсутствии необходимости) направления гражданина Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи

__ _____________ 20__ г.

Фамилия, собственное имя, отчество гражданина Республики Беларусь ______________________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Место жительства (пребывания) _________________________________________________