Заявка (Заявка «Заявка на закупку и использование лекарственного средства, не включенного в Республиканский формуляр лекарственных средств.»)

Приложение 4

к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

30.10.2017 № 1246

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации

здравоохранения

подпись, дата, печать

Международное непатентованное наименование лекарственного средства,
при отсутствии – химическое наименование по систематической или заместительной номенклатуре

Лекарственная форма,
Дозировка,
Форма выпуска

Способ применения,