Карта (Карта «Карта потенциального донора.»)

КАРТА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА

Наименование организации здравоохранения..............................................................................

Дата и время заполнения карты......................................................................................................

Ф.И.О. врача, контактные телефоны.............................................................................................

Ф.И.О. пациента..............................................................................................................................