Заявление (Заявление «Заявление о выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности.»)

Приложение к Регламенту административной процедуры, осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования, по подпункту 5.16.2 «Получение свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности» (в редакции постановления Министерства внутренних дел Республики Беларусь 03.05.2024 № 131)

 

Форма

 

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который подается заявление)

от __________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), место жительства (место

_____________________________________________________________________________

пребывания) индивидуального предпринимателя; наименование и место нахождения

_____________________________________________________________________________

юридического лица, регистрационный номер в Едином государственном регистре

_____________________________________________________________________________

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; идентификационный

_____________________________________________________________________________

номер гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем (при его наличии), – в случае

_____________________________________________________________________________

подачи заявления заинтересованного лица нарочным (курьером) или посредством почтовой связи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На осуществление административной процедуры по подпункту 5.16.2 «Получение свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности» в отношении следующего транспортного средства:

 

Регистрационный знак
Идентификационный номер
Перечень изменений, внесенных в конструкцию транспортного средства, и технические характеристики
Примечание

 

Прилагаемые документы (сведения):

1. Копия свидетельства о регистрации транспортного средства – для транспортного средства, зарегистрированного за пределами Республики Беларусь.

2. Заключение аккредитованной испытательной лаборатории об оценке соответствия внесенных изменений в конструкцию транспортного средства, находящегося в эксплуатации, требованиям безопасности.

3. Копии технических условий – для транспортных средств, внесение изменений в конструкцию которых произведено на основании разработанной и согласованной в установленном порядке конструкторской документации.

4. Сведения о внесении платы ______________________________________________

(указывается учетный номер операции

____________________________________________________________________________.

(транзакции) в ЕРИП или реквизиты документа, подтверждающего внесение платы)

5. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заинтересованного лица: _______________________________________________________.

 

Приложение: на _____ листах.

 

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) или уполномоченное им лицо
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

________________

(дата)