Заключение (Заключение «Медицинское заключение (оформляется для выплаты страховой суммы в случае гибели (смерти) военнослужащего, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания.»)

Форма

Реквизиты бланка

(углового штампа)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевание (травма) гражданина ___________________________________________

(фамилия,

_____________________________________________________________________________

собственное имя, отчество)

______ года рождения: «________________________________________________________

(диагноз)