Анкета (опросник) (Анкета (опросник) «Анкета иностранного гражданина или лица без гражданства, ходатайствующего о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь.»)

Приложение 4

к Инструкции о порядке организации
работы по предоставлению статуса
беженца, дополнительной защиты
и убежища в Республике Беларусь
(в редакции постановления
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
13.08.2024 № 278)

АНКЕТА
иностранного гражданина или лица без гражданства,
ходатайствующего о предоставлении статуса беженца,
дополнительной защиты или убежища
в Республике Беларусь

Место
для фото

русская транскрипция

латинская транскрипция

1. Фамилия

2. Собственное имя

3. Отчество (если таковое имеется)

4. Прежние используемые фамилии (имена):

5. Дата рождения: ____________ (если неизвестно, то указать примерный год рождения)

6. Место рождения (государство, город, населенный пункт):

7. Пол: □ мужской □ женский

8. Гражданство/подданство:

9. Полный адрес места жительства в государстве гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:

10. Семейное положение:

□ Холост (не замужем)
□ Женат (замужем)

□ Вдовец (вдова)
□ Разведен(а)

□ Состоит в фактических брачных отношениях

11. Вероисповедание:

12. Этническая принадлежность/
национальность:

13. Племенная принадлежность:

14. Родной язык:

15. Другие языки, на которых Вы можете свободно общаться:

16. Адрес проживания в Республике Беларусь и контактные телефоны:

Наименование учреждения образования

Место/государство

Период учебы

Полученная специальность/
квалификация

с

по

□ Да □ Нет

если да, то:

Место службы

Звание

Период службы

с

по

Период работы

Место работы

Место нахождения организации

Должность служащего/
профессия рабочего

с

по

Наименование документа, серия (при наличии), номер

Дата выдачи

Срок действия

Наименование (код) органа, выдавшего документ

Предъявлен оригинал?

□ Да □ Нет

□ Да □ Нет

Если какие-либо из перечисленных выше документов не были выданы законным образом, просьба пояснить, как они были получены

Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, просьба пояснить, почему у Вас нет этих документов

Если у Вас нет документов, удостоверяющих или подтверждающих личность, то сможете ли Вы получить их в будущем? Если нет, просьба пояснить почему

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Степень родства

Дата рождения

Гражданство/подданство, место жительства в Республике Беларусь

Правовой статус

1

2

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Степень родства

Дата рождения

Гражданство/
подданство, место жительства

Род занятий

1

2

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

Степень родства

Дата рождения

Гражданство/
подданство, место жительства

Правовой статус по месту проживания

1

2

1. Дата выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:

2. Каким способом: □ Законно □ Незаконно

3. Вид транспортного средства:

4. Место выезда из государства гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства:

5. Транзитные страны:

Период

Способ въезда

с

по

□ Законно □ Незаконно

□ Законно □ Незаконно

6. Дата въезда в Республику Беларусь:

7. Каким способом: □ Законно □ Незаконно
если законно, то номер, тип визы, когда и кем выдана, срок действия:

8. Вид транспортного средства:

9. Место въезда в Республику Беларусь:

10. Бывали ли ранее в Республике Беларусь?

□ Да □ Нет

если да, просьба указать дату, продолжительность и основания пребывания:

1. Дата обращения с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь:

2. Причины, по которым Вы покинули государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства**:

3. Причины, по которым Вы не можете или не желаете вернуться в государство гражданской принадлежности/прежнего обычного места жительства**:

4. Ваша принадлежность к политическим, религиозным, культурным, общественным, этническим и иным организациям:

5. Подвергались ли Вы физическому, в том числе сексуальному, или психическому насилию?

□ Да □ Нет

если да, то укажите обстоятельства:

6. Принимали ли Вы участие в военных действиях?

□ Да □ Нет

если да, то укажите, в каком конфликте, когда и каково было Ваше участие в нем:

7. Были ли Вы когда-либо задержаны или арестованы?

□ Да □ Нет

если да, то укажите, когда, место, причины и срок задержания или ареста:

8. Велось ли в отношении Вас судебное производство?

□ Да □ Нет

если да, то укажите, каким органом, когда и по какой причине:

9. Были ли Вы когда-либо осуждены?

□ Да □ Нет

если да, то укажите, когда, по какой причине, какой приговор был вынесен, отбывали ли Вы наказание:

10. Обращались ли Вы ранее с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь или другой стране?

□ Да □ Нет

если да, то:

Где?

Когда?

Принятое решение

11. Перечислите документальные и иные доказательства, которые Вы представили в подтверждение сообщенных сведений:

Наименование документа, серия (при наличии), номер

Дата выдачи

Срок действия

Наименование (код) органа, выдавшего документ

Предъявлен оригинал?

□ Да □ Нет

1. Предпочитаете ли Вы, чтобы собеседование с Вами проводил сотрудник и переводчик определенного пола?

□ Да □ Нет

если да, укажите пол:

□ Мужской □ Женский

2. На каком языке (языках) Вы предпочитаете проходить собеседование?

3. Сведения о денежных средствах, имеющихся у Вас при обращении с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь:

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) иностранца)

подтверждаю, что все вышеизложенное соответствует действительности.

___ ____________ 20__ г. __________________________

(подпись иностранца)

Моя фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на родном языке***

__________________
(фамилия)

__________________
(собственное имя)

_____________________________
(отчество (если таковое имеется)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) переводчика)

подтверждаю, что перевел заявителю содержание вышеизложенного с русского языка на _______________________ язык, и он заверил меня, что его ответы на вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.

__ _____________ 20__ г.

________________________
(подпись переводчика)

______________________________________________
(должность и наименование организации)

__________________
(подпись сотрудника)

___________________
(инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.

___ ________________ 20__ г.

(дата получения)

(подпись иностранца)

Наименование документа

Серия (при наличии)

Номер

(должность)

(подпись сотрудника)

(инициалы, фамилия)