Направление (Направление «Направление на обязательное медицинское освидетельствование.»)

Приложение 11 к Инструкции о порядке организации работы по предоставлению статуса беженца, дополнительной защиты и убежища в Республике Беларусь

 

Форма

 

_____________________________________________________________________________

(наименование подразделения по гражданству и миграции)

 

__ _____________ 20__ г.

№ ________

НАПРАВЛЕНИЕ
на обязательное медицинское освидетельствование

Гражданин/лицо без гражданства* __________________________________________

(наименование государства

_____________________________________________________________________________

гражданской принадлежности либо прежнего обычного места жительства)

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

число, месяц, год рождения ___________________, справка об обращении с ходатайством о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь ____________________________________________________________________,

(номер, дата выдачи, кем выдана)

ходатайствующий о предоставлении статуса беженца, дополнительной защиты или убежища в Республике Беларусь, направляется для прохождения обязательного медицинского освидетельствования в ____________________________________________,

(наименование государственной организации здравоохранения)

находящуюся по адресу: _______________________________________________________.

 

Начальник подразделения по гражданству и миграции	___________________	______________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.

 

______________________________

* Нужное подчеркнуть.