Заявление (Заявление «Заявление о регистрации транспортного средства.»)

Приложение 1 к Правилам государственной регистрации и государственного учета колесных тракторов, прицепов к ним и самоходных машин, их снятия с государственного учета и внесения изменений в документы, связанные с государственной регистрацией колесных тракторов, прицепов к ним и самоходных машин

 

__________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

дата, месяц, год рождения ______________________________________________________,

зарегистрирован(а): область __________________________, район ___________________,

город _______________, ул. ____________, д. ___, корпус ___, кв. ____, тел. ___________,

документ, удостоверяющий личность (документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания), серия (при наличии) _____________________,

номер _________, дата выдачи _________________, наименование государственного органа, его выдавшего ____________________________________, идентификационный номер (при наличии) ______________, место работы ____________________________, должность __________________________________________________________________.

Прошу зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в документы, связанные с

государственной регистрацией машины, выдать акт осмотра машины (нужное подчеркнуть) в связи с _________________________________________________________.

(указать причину)

Прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о номере электронного паспорта самоходной машины и других видов техники (в случае, если он оформлен): ___________________________________________

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры, если такая плата внесена посредством использования платежной системы в едином расчетном и информационном пространстве:

дата внесения ___________________________________________________________

учетный номер операции (транзакции) _____________________________________

сумма, рублей __________________________________________________________

Сведения о машине:

наименование ________________________________________________________________,

марка и модель _________________________________, шасси _______________________,

год выпуска _______, завод-изготовитель _________________________________________,

заводской номер машины __________________________, (шасси) ____________________,

марка и номер двигателя _______________________________________________________,

регистрационный знак, серия _____ номер ___________

___ ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________

Служебные отметки уполномоченного органа:

Представленная для осмотра машина ________________________________________

(соответствует, не соответствует)

учетным данным.

Предъявленные документы _________________________ сомнения в подлинности.

(вызывают, не вызывают)

Причина отказа в государственной регистрации, снятии с учета, внесении изменений в документы, связанные с государственной регистрацией машины, выдаче акта осмотра машины ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

____ ____________ ____ г.	___________________________________________
	(фамилия, инициалы и подпись уполномоченного лица)

 

Регистрационный знак _____________ сдан.

______________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись уполномоченного лица)

_____________________________________________________________________________

 

Получены: регистрационный знак  серия _______ номер _________,

свидетельство о регистрации  серия ______ номер ___________.

 

__ ______________ _____ г.

Подпись заявителя _________________