Приказ № 1 (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 января 1995 г. №1 «Акт расследования осложнений после вакцинации.»)

АКТ
расследования осложнений после вакцинации

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Год рождения ____________________ месяц ________________ число ________________

Место работы (детское учреждение) _____________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________________

Сведения о препарате

Наименование препарата ________________________ Серия _________ Контр. № ______