Заявление (Заявление «Заявление о получении заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.»)

Приложение к Регламенту административной процедуры, осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования, по подпункту 6.24.1 «Получение заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод»

 

Форма

 

Республиканское унитарное предприятие

«Белорусский государственный

геологический центр»

____________________________________

(полное наименование юридического лица

____________________________________

или фамилия, собственное имя,

____________________________________

отчество (если таковое имеется)

____________________________________

индивидуального предпринимателя,

____________________________________

осуществляющего добычу подземных вод)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

Прошу выдать заключение о возможности добычи подземных вод с применением водозаборных сооружений, в том числе самоизливающихся буровых скважин, которые эксплуатируются нами на праве собственности, хозяйственного ведения, оперативного управления, аренды или ином законном основании, в объеме _____ (_____) куб. м/сутки (тыс. куб. м/год), в том числе:

пресных ________ (______) куб. м/сутки (тыс. куб. м/год);

минеральных ________ (______) куб. м/сутки (тыс. куб. м/год).

 

1. Общие сведения

Таблица 1

 

№ п/п	Наименование данных	Данные
1	2	3
1	Учетный номер плательщика
2	Расчетный счет водопользователя, банк, код банка
3	Основной вид экономической деятельности
4	Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
5	Наличие централизованной системы питьевого водоснабжения
6	Количество дней эксплуатации буровых скважин в год
7	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
8	Телефон, электронный адрес, интернет-сайт (при его наличии)

 

2. Цели добычи подземных вод (пресных и минеральных) в соответствии со статьей 38 Водного кодекса Республики Беларусь ________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Характеристика действующих водозаборных сооружений, предназначенных для добычи подземных вод (пресных и минеральных)

 

Таблица 2

 

№ п/п	Номер буровой скважины, ее место нахождения	Номер и дата выдачи акта, удостоверяющего горный отвод	Глубина буровой скважины, м	Дебит буровой скважины согласно паспорту, единица величины	Планируемый объем добычи подземных вод
					куб. м/сутки	тыс. куб. м/год
1	2	3	4	5	6	7

 

4. Характеристика неэксплуатируемых буровых скважин, пробуренных на территории ведения хозяйственной деятельности водопользователя, и их техническое состояние

 

Таблица 3

 

№ п/п	Номер буровой скважины, ее место нахождения	Техническое состояние буровой скважины (исправна, неисправна)	Период консервации неэксплуатируемой буровой скважины	Планируемые сроки ликвидации буровой скважины
1	2	3	4	5

 

5. Сведения о проведенных работах по ремонту, реконструкции и ликвидации буровых скважин с момента выдачи предыдущего заключения о возможности добычи заявленных водопользователем объемов подземных вод _____________________________

_____________________________________________________________________________

6. Сведения о внесении платы _____________________________________________

(указываются учетный номер операции

_____________________________________________________________________________

(транзакции) в платежной системе в едином расчетном и информационном

_____________________________________________________________________________

пространстве или реквизиты документа о плате за услуги (работы),

_____________________________________________________________________________

оказываемые (выполняемые) при осуществлении административной

_____________________________________________________________________________

процедуры)

Настоящим ______________________________________________________________

(юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

подтверждает, что информация, представленная в настоящем заявлении, является достоверной и полной.

 

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	_____________	___________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

__ _________ 20___ г.