 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 25.03.2022 № 22 |
Форма
___________________________________
(наименование территориального органа
___________________________________
Министерства природных ресурсов
___________________________________
и охраны окружающей среды)
___________________________________
(фамилия, собственное имя,
___________________________________
отчество (если таковое имеется)
___________________________________
гражданина, осуществляющего
___________________________________
специальное водопользование)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на специальное водопользование для граждан
Прошу выдать разрешение на специальное водопользование на срок ___ лет.
1. Общие сведения о водопользователе:
1.1. дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) __________________________________________
1.2. идентификационный номер (при наличии) ________________________________
1.3. документ, удостоверяющий личность ____________________________________
номер __________________, дата выдачи ________________________, наименование (код) государственного органа, выдавшего документ (при наличии) ________________________
1.4. гражданство (подданство) ______________________________________________
1.5. место жительства (место пребывания) ____________________________________
(почтовый индекс, область,
_____________________________________________________________________________
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
2. Цели водопользования (нужное подчеркнуть): хозяйственно-питьевые нужды, иные нужды (указать какие) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Виды специального водопользования (нужное подчеркнуть): добыча подземных вод, изъятие поверхностных вод.
4. Источники водоснабжения (нужное подчеркнуть): подземные воды (подземный водный объект), поверхностные воды (поверхностный водный объект) (река, ручей, канал, озеро, водохранилище, пруд, обводненный карьер, наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется) __________________________________________________
5. Место осуществления специального водопользования ________________________
(область,
_____________________________________________________________________________
район, сельский (поселковый) совет, наименование населенного пункта)
6. Характеристика водозаборных сооружений:
6.1. водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод _____________________________________________________________________________
(глубина буровых скважин в метрах, их производительность
_____________________________________________________________________________
в куб. м/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их наличии))
6.2. водозаборные сооружения, предназначенные для изъятия поверхностных вод _____________________________________________________________________________
(марка насосного оборудования, его производительность
_____________________________________________________________________________
в куб. метрах/сутки, сведения о средствах измерений расхода вод (при их наличии))
7. Характеристика объемов водопотребления:
Таблица
|
Наименование показателей |
Объемы водопотребления |
|
|
куб. м/сутки |
тыс. куб. м/год |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
1. Добыча (изъятие) вод – всего |
|
|
|
В том числе: |
|
|
|
1.2. поверхностных вод |
|
|
|
2. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования – всего |
|
|
|
В том числе: |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
|
2.2. на иные нужды (указать какие) |
|
|
|
из них подземных вод |
|
|
8. Сведения о внесении платы _____________________________________________
(указывается учетный номер операции
_____________________________________________________________________________
(транзакции) в автоматизированной информационной системе
_____________________________________________________________________________
единого расчетного и информационного пространства)
Настоящим ______________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
_____________________________________________________________________________
гражданина, осуществляющего специальное водопользование)
подтверждаю, что информация, представленная в настоящем заявлении, является достоверной и полной.
|
Водопользователь |
__________ |
__________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
___ ______________ 20___ г.